麻醉和“新冠后综合征”：既往 SARS-CoV-2 感染患者的围手术期注意事项
译者按：鉴于目前国内疫情形势发展，手术患者治疗和围术期麻醉管理面临巨大挑战。新冠毒株一直在变异，且毒性呈下降趋势，关于经历最新毒株的患者围术期管理数据有限，但是临床关注重点应该是有相似之处。这是一篇既往发表在Journal of Clinical Anesthesia上的报道，希望能给当前一线麻醉医生提供一定的参考。Hoyler MM, White RS, Tam CW, Thalappillil R. Anesthesia and the "post-COVID syndrome": Perioperative considerations for patients with prior SARS-CoV-2 infection. J Clin Anesth. 2021 Sep;72:110283. doi: 10.1016/j.jclinane.2021.110283. Epub 2021 Apr 8. PMID: 33857843; PMCID: PMC8026274.
麻醉和“新冠后综合征”：既往 SARS-CoV-2 感染患者的围手术期注意事项
新冠大流行继续对全球健康构成重大威胁。尽管大多数感染 SARS-CoV-2 的患者不会发展为致命或危重疾病，但即使是轻度病例也可能对健康造成长期影响。Huang 等人最近在《柳叶刀》杂志上发表的一项研究发现，在 1733 名既往住院的 COVID-19 患者中，76% 的患者在诊断后 6 个月至少出现一种后遗症状。从胸闷和呼吸困难到厌食症和头痛等症状被描述为慢性“新冠后综合症”的一部分（表1）。
这种 "新冠后综合症 "可能会对麻醉和围手术期护理产生重大影响，而且可能会影响到全世界大量的病人。对于已经从COVID-19中恢复的病人的围手术期管理、发病率和死亡率，我们知之甚少。在本文中，我们总结了关于SARS-CoV-2感染的慢性影响，并提出了对既往感染的病人进行围手术期评估和麻醉管理的主要考虑因素（表2）。
神经系统方面的考虑COVID-19 的神经系统表现包括头晕和头痛、脑炎、癫痫发作和中风以及脱髓鞘性多发性神经病。还已知 SARS-CoV-2 会导致嗅觉和味觉丧失，这可能反映了对嗅觉神经元的直接损伤。神经系统后遗症可能会持续到急性疾病之后。在最近的柳叶刀文章中，Huang 等人发现 11-13% 的先前住院的新冠患者在 6 个月后经历持续的嗅觉丧失，而 7-9% 的人报告味觉丧失。此外，5-8% 的人感到头晕，2-3% 的人抱怨持续性头痛。
关于这一人群的最佳麻醉管理的数据是有限的。如果患者出现周围神经病变的证据，谨慎的做法可能是应用其他神经肌肉疾病患者的管理策略。这些策略包括明智地使用阿片类和神经肌肉阻断剂（NMBs），以及定量监测NMB的逆转情况。避免使用区域麻醉也是明智之举。在某些情况下，也可以鼓励病人在术后咨询神经科医生。
心血管方面的考虑SARS-CoV-2感染与明显的不良心脑血管影响有关。20-30%的住院COVID患者有急性心肌损伤的证据，可能导致心律失常和缺血性或非缺血性心肌病。急性心脏受累与COVID-19患者的临床预后较差有关，但COVID的慢性心血管影响也可能很严重。Huang等人发现，4-10%的患者报告胸痛，9-11%的患者6个月后出现心悸。这些影响可能反映了心肌纤维化或炎症。在另一项研究中，有26名患者在COVID-19感染后诉说了新的心脏症状，58%的患者在症状出现后的中位数47天，在心脏MRI上显示了心肌水肿和/或灌注下降的证据。
麻醉医生必须对之前感染SARS-CoV-2的患者可能出现的心功能障碍保持警惕。建议在急性感染后2-6个月对COVID-19患者进行心电图和TTE监测。术前经胸超声检查（TTE）的低门槛或进一步评估可能是适当的。
呼吸系统方面的考虑COVID-19可能会对最初出现轻微呼吸道症状的患者造成长期的肺部损伤。在因COVID-19住院时不需要补充氧气的患者中，22%的患者在急性感染6个月后的肺功能测试（PFTs）中表现出弥散功能障碍，22-29%的患者在6分钟步行测试中低于正常水平。在恢复期的COVID-19患者中也有小气道功能障碍和新发限制性肺部疾病的描述，与急性肺炎的严重程度无关。
麻醉医生必须对曾患COVID-19的患者可能出现的肺功能损害保持警惕。根据病史和症状的严重程度，可能需要进行监测PFT和肺部成像。如果计划进行全身麻醉，强调术后机械通气的可能性可能是谨慎的。
肾脏方面的考虑中度或重度SARS-CoV-2感染经常与急性肾脏损伤（AKI）有关。肾脏损伤的机制包括全身性炎症的肾前影响，以及病毒通过血管紧张素转换酶2（ACE2）受体对肾脏的直接损伤。肾脏损伤可能持续到COVID-19的急性期之后。Huang等人发现，35%的患者在随访时表现出肾小球滤过率下降，10%的患者在急性期没有AKI的证据，也是如此。
需要进一步的研究来确定COVID引起的肾脏损伤的持续时间，有人建议在SARS-CoV-2感染的情况下发生AKI的患者至少接受2-3个月的医疗随访以监测肾功能。尽管COVID引起的肾脏损伤不太可能在围手术期环境下被诊断出来。麻醉医生在围手术期评估患者时应继续密切关注肾功能的临床和生物学标志物。可能需要避免使用已知的肾毒性药物。血液学方面的考虑重症 COVID-19 患者特别容易发生影响所有主要器官的血栓形成，但轻症患者也可能受到影响。在年轻和其他方面健康的患者中，有大血管缺血性中风和急性栓塞性肢体缺血的报道，在最初的COVID诊断后中位数为78天。
COVID引起的促血栓形成状态的持续时间尚不清楚。然而，围手术期的炎症和制动是静脉血栓栓塞的独立危险因素。麻醉医生应该意识到手术患者从COVID-19中恢复后，血栓形成的风险升高，而且可能是复合型的，应该遵循围手术期血栓预防的最佳实践指南。启动"术后加速康复”（ERAS）协议，以促进早期行走和减少静脉血栓栓塞的风险，可能特别重要。
虚弱和功能状态下降体弱的患者生理储备减少，术后并发症的风险明显增加。Huang等人报告说，59-81%以前住院的COVID患者在诊断后6个月出现疲劳和肌肉无力；6-14%的患者报告活动能力下降。麻醉医生应仔细评估每个病人的功能状态。如果病人在COVID患病后仍然身体不适，推迟非紧急手术可能是谨慎的做法。应该考虑术前锻炼计划，该计划被证明可以减少体弱病人的并发症。
总结
即使在COVID-19大流行的急性危机之后，全世界仍有数百万人面临着SARS-CoV-2感染的长期后遗症的风险。麻醉医生必须准备好识别和安全处理这些COVID-19感染的后遗症。
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