新冠产妇的麻醉管理 | 对产妇有何影响？对医生有何影响？麻醉是否安全？
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『新型冠状病毒』（COVID-19）自出现以来，给全球各国人群和医疗卫生资源带来了巨大挑战。“抗战”三年，最新疫情形势下，越来越多的孕产妇避免不了“中招”。
然而生孩子不等人，宫中的胎儿可不会耐心等待宝妈新冠痊愈再来到这个世界。那各位麻酱同仁，在现有的几种分娩方式中，我们要怎么做才能在保障新冠孕妈安全舒适分娩的同时又能保障自身安全呢？
实验方法
对所有入院的孕妇使用RT-PCR行SARS-CoV-2鼻咽拭子检测，阳性患者被安置在特定的病房中。所有医务人员均穿戴三级防护装置（PPE）。根据国际标准进行围术期管理，常规监测脉搏血氧饱和度（SpO2）、五导联心电图和无创血压。患者被分为四组。
第1组：计划拟行剖宫产者（78例，51.3%）
坐位下行腰硬联合阻滞麻醉。术后镇痛采用硬膜外注射0.1%罗哌卡因10ml，然后连接硬膜外镇痛泵，给药方案为0.1%罗哌卡因程序推注（8mL/小时），并可根据患者要求推注（5mL/小时，安全锁定时间60分钟）。
第2组：急诊或紧急行剖宫产者（10例，6.6%）
坐位行椎管内麻醉。使用27G Whitacre穿刺针在L3-4间隙进行穿刺，在脑脊液流出后，注射 0.5%布比卡因 10mg和舒芬太尼 5ug。
第3组：阴道分娩者（44例，29%）
患者取坐位，使用18G Tuohy穿刺针在L2-3间隙进行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管5cm，用于会阴切开或会阴裂伤的产后镇痛。
第4组：拟行自然流产或人工流产的患者（20例，13.1%）
患者坐位下行椎管内麻醉。使用27G Whitacre穿刺针在L3-4进行穿刺，在脑脊液流出后，注射 0.5%布比卡因10mg和舒芬太尼 5ug。
研究计划对所有的纳入对象行椎管内麻醉。呼吸道症状严重的患者在剖宫产期间，使用无创通气（NIV）或高流量鼻导管吸氧（HFNC）治疗（FiO2 60%）。当无法进行椎管内麻醉或阻滞失败时，『无阿片药物的全身麻醉』为应急方案。
图1 纳入新冠孕妇分组
术中记录椎管内麻醉的不良反应（恶心、呕吐、低血压和心动过缓）发生率。术后5天内，每6h通过视频电话访视患者，评估疼痛视觉模拟评分（VAS）、恶心、呕吐或瘙痒等不良反应发生率、严重程度，并根据患者的症状给予相应药物治疗。所有参与的医务人员每5天接受一次核酸检测，检测方法为RT-PCR。
主要结局指标：患者围术期麻醉管理的安全性和有效性。次要结局指标：①通过RT-PCR评估医务人员围术期安全性；②椎管内麻醉失败改全身麻醉的发生率。
结 果
在研究期间，共纳入152名新冠产妇。研究表明自2020年9月以来，受新冠影响的孕妇人数显著增加（图2），剖宫产率也在明显增加（47%）。图2 2020年5月至11月期间病例的时间分布
本研究中大部分孕妇都是有症状的，只有12例是无症状感染者。最常见的症状是头痛、咳嗽、恶心和呕吐（表1）。在有症状的患者中，112名症状轻微，21名症状严重（高烧＞39℃、胸部持续性疼痛或胸闷、新发意识障碍），7名患者症状危重（呼吸困难、呼吸短促、缺氧、嘴唇发绀）。研究发现在术后前5天，各组孕妇的新冠症状并未加重或出现其他新的症状。表1 新冠阳性孕妇术前症状
有严重或危重症状的患者接受了计划剖宫产术，并在术前行氧疗，分别使用鼻导管或面罩、高流量鼻导管（HFNC）或无创通气（NIV）。与分娩前相比，所有严重或危重症状的患者在分娩后的外周血氧饱和度（SpO2）均有改善（比术前高出10%，p<0.05，表2）。术后，所有患者的吸入氧（FiO2）分数也逐渐降低。
表2 与具有严重或严重呼吸道症状的孕妇（Pts）相关的数据
表3显示了剖宫产孕妇术中相关症状的发生率。
表3 剖宫产孕妇的术中症状
有两名产妇术后转进了重症监护室，一名因为溶血、肝酶升高和血小板计数低综合征（HELLP综合征），另一名因为产后出血。152名女性中没有一人因新冠肺炎而接受全身麻醉或接受重症监护治疗。
在研究期间，没有医务人员使用RT-PCR检测出SARS-CoV-2鼻咽拭子呈阳性（表4）。
表4 2020年5月至11月，每5天对60名医护人员使用SARS-CoV-2鼻咽拭子进行检测的月度报告
讨 论
既往对另外两种冠状病毒【SARS-CoV和MERS-CoV】的治疗经验表明，产妇更容易出现不良后果（气管插管和进入重症监护室等）。另外，产妇在怀孕期间会发生明显的解剖和生理变化，影响了孕妇的每个器官系统，从而影响胎儿的发育。
因此，产妇因呼吸道感染而患严重疾病的风险也会增加。当今疫情病例统计也表明全球范围内感染新冠肺炎的孕妇数量在不断增加。因此，针对这一特殊群体的麻醉管理目标必须包括『患者舒适度』和『医护人员安全性』。
本研究表明，SARS-CoV-2感染产妇行椎管内麻醉是安全的，新冠肺炎不是孕妇施行椎管内麻醉的禁忌症，同时该方法避免了气道管理的必要性，降低了医务人员的病毒暴露风险，对医务人员也是安全的。
研究发现在疫情期间剖腹产的数量有所增加，特别是在疫情初期。而感染新冠肺炎的孕妇管理很复杂，剖腹产相对来说更安全、更快速，并减少了医务人员病毒暴露的风险。
新冠肺炎患者常合并血管内皮损伤，为防止静脉血栓形成，孕妇可能会接受抗凝治疗。另外，有研究报告，新冠肺炎孕妇和非孕妇都有可能合并血小板减少症。因此术前应仔细询问孕妇是否接受抗凝治疗，再根据血常规和凝血常规综合判断能否采用椎管内麻醉技术。
与普通人群相比，感染新冠的产妇主要受呼吸道并发症的影响，因此术中尽量避免使用镇静技术，避免缺氧发生。患者应始终佩戴外科口罩。本研究中有严重呼吸道症状的患者行剖宫产时，仅使用NIV和HFNC接受氧疗（FiO2 60%），研究结果发现该类患者术后呼吸动力学、SpO2（比术前高出10%）和PaO2/FiO2比值均有所改善。
呼吸动力学的改善可能是由于胎儿娩出后解除了对胸腔的挤压。另外，预防性使用昂丹司琼和晶体液可稳定孕妇血流动力学，减少椎管内麻醉引起的不良反应（如恶心、呕吐、低血压和心动过缓）。
相关医务人员应穿戴严密的防护措施，包括N95/FP3或其他防护等级更高的防护设备、眼睛防护（护目镜、面罩或全脸PAPR（电动空气净化呼吸器））、手套、防护服、鞋套、一次性手术室帽。医护人员应特别注意穿戴和脱下PPE的适当顺序，以避免污染。
结 论
随着疫情形势的变化，越来越多的新冠产妇给医疗系统和麻醉临床工作带来严峻的考验。COVID-19阳性产妇的麻醉管理必须包括患者的安全性和舒适性及医护人员的特殊预防措施。
对孕妇和医务人员来说，椎管内麻醉是安全有效的，它可以很大程度上减少气溶胶的产生，降低病毒暴露的风险。此外，对紧急情况的预测是至关重要的，制定的所有策略都应基于避免全身麻醉和意外缺氧的原则。
参考文献：Coviello A, Vargas M, Marra A, et al. Protocols of Anesthesia Management in Parturients with SARS-CoV-2 Infection. Healthcare (Basel). 2022 Mar 12;10(3):520.
内容 | Linna编辑 | Linna
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