看到即得到之超声引导腋静脉穿刺—骑跨锁骨技术
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-1-17 20:21 编辑原创：厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬烟台毓璜顶医院麻醉科进修医生：王玉霞指导老师：中国医科大学附属盛京医院麻醉科：张锦
最近新冠疫情肆虐，医院很多科室都收满了新冠患者，手术麻醉科很多同道支援兄弟科室，有支援重症监护室的，有支援呼吸内科病房的，有支援120的。当然，越来越多的麻醉科承担起建立重症监护病房的任务，不再局限于仅仅是插管小分队，比如浙大二院、武汉同济、内蒙古赤峰市医院、浙江嘉兴市第一医院、阆中市人民医院.......。我院麻醉科情况跟全国情况差不多，不仅每日急诊气管插管量剧增，床旁深静脉穿刺会诊的患者也越来越多。床旁穿刺患者，大多是新冠肺炎的，没条件到手术室行深静脉穿刺。床旁穿刺，条件简陋，床板低，穿刺难度大，很多麻醉科医生做完一次床旁深静脉穿刺，累的腰酸背痛，相对于腰酸背痛这些肉体上的不适，床旁深静脉穿刺最大的担心是穿刺失败，铩羽而归；或者穿刺困难，导致穿刺时间过长，患者不能耐受，家属有意见，且床旁穿刺万一发生深静脉穿刺并发症，比如血、气胸、神经损伤，后续的处理和解释要耗费很多的时间、精力和心血，所以，行走江湖，安全第一。
床旁深静脉穿刺，我个人推荐超声引导可视化穿刺，这样最大程度保障患者安全，穿刺入路的话，推荐超声引导腋静脉入路。床旁穿刺，颈内静脉不失为一个不错的入路，但临床实践过程中发现，需要护士帮助移床，卸掉床头板，这样才有操作空间，我习惯用斜轴入路平面内技术行颈内静脉穿刺置管，患者平卧时穿刺操作空间有限（穿刺针针尾容易触碰床面），所以，单人操作的话，我现在更习惯超声辅助定位，然后盲穿颈内静脉。腋静脉穿刺置管，不需要移床和卸床板，减少人力成本和时间成本，患者后期的护理也更方便，深静脉血栓和感染发生率比颈内静脉和股静脉低，可以长时间留置导管。以前我做床旁穿刺，认为超声引导的腋静脉可以做到百发百中，完美无瑕，自从遇到新冠患者，发现腋静脉也不是想象的100%充盈，也有很多患者腋静脉塌陷的比较厉害，随呼吸一开一合，受呼吸影响很大，这样的患者千难万险、费尽周折穿刺成功，穿刺针回抽有血，此时一定要气定神闲，穿刺针一定要稳住，很多时候，腋静脉受呼吸影响，当置入导丝时，发现穿刺针脱出了，已经不在腋静脉管腔内了，每每这时候相当恼火。但新冠患者因气喘、呼吸困难有时候并不能很好的配合我们的穿刺，此时需要一个不太受呼吸影响且容易操作的入路来完成我们深静脉穿刺的任务，这也是我们此次科普要解决的问题，这个后面会一一道来，我们先讲临床实战。
我在消化内科会诊的新冠肺炎患者就遇到了上述情况，该患者基本情况如下：
此患者昨日已行气管插管，过去会诊时患者有轻微体动，想到深静脉穿刺时患者可能不配合，体动的厉害，穿刺前给予力月西2mg镇静。预扫查时我才发现腋静脉长轴几乎找不到，短轴图像也几乎找不到，悲催。我自认为超声引导的腋静脉穿刺技术还可以，但这个患者我一直扫查了10多分钟，包括颈内静脉，也是塌陷的厉害，如果患者能配合，可以侧卧位或者右侧垫高一些，是可以实施超声引导颈内静脉穿刺的，但该患者气管插管，不能配合，不易实施。没把握的事情我是不做的，看不到如何穿的到？当时真的是非常犯难，最后我想到了一句话：锁骨下静脉的特殊性在于它始终都处于被动扩张状态（周围结缔组织包裹），它是一条永不塌陷的静脉，即使在心脏停止进行心肺复苏（CPR）的时候，仍然不影响穿刺。我当时想，既然锁骨下静脉永不塌陷，实在没办法只能选择锁骨下静脉试一试运气了，但超声引导锁骨下静脉穿刺实施起来相对困难，因为锁骨的阻挡，导致很多老师没有很好的入路付诸实践，但凡事不能说的太绝对，当我尝试探头骑跨锁骨时，发现与锁骨下静脉相接续的腋静脉变得充盈起来，且几乎不受呼吸影响，我暗自窃喜这次的勇敢尝试和不放弃，我继续扫查了5分钟，确认这就是腋静脉后，果断出手，就像狼群狩猎，一直等待机会，不动则已,一动必定猎杀，局麻、穿刺，一针见血，导丝置入顺利，顺利完成腋静脉穿刺置管。
第二例患者情况也非常严重，基本情况如下：
我去会诊时患者SPO2 83%左右，气喘，呼吸费力，因为老人家90岁高龄（闽南人居多），听不太懂普通话，配合也困难，因右侧颈内静脉已经置入隧道式带涤纶套透析导管，所以，放弃右侧深静脉穿刺，直接选择左侧深静脉穿刺。左侧可供选择的位置有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉，锁骨下入路因为超声引导可视化技术不成熟，果断放弃；颈内静脉超声扫查时发现颈内静脉瘪掉，受呼吸影响很大，加之患者很难配合，言语沟通障碍，也选择放弃；还好，腋静脉相对充盈，即使受呼吸影响，一张一合，但仍能观察到腋静脉，所以，选择超声引导左侧腋静脉穿刺置管，置入20cm，回抽困难且无血，注射生理盐水有一定阻力，遂逐渐退管，15cm时回抽通畅，考虑是不是有静脉瓣阻塞了深静脉出口端，或者有夹闭综合征的情况，本人能力有限，我也不敢确认具体发生了什么情况导致回抽不畅。
讲了两个病例，无非就是给大家提个醒，床旁深静脉穿刺会诊，坑很多，也很大，千万别大意，最好能带一个学生、带上超声、带足物品再去床旁会诊，否则很可能吃亏、栽跟头。我们此次科普，针对这个特殊时期，新冠肺炎、呼吸衰竭、休克且合并多种基础疾病的患者，如何更好地处理床旁深静脉穿刺的问题，给出解决方案。如果床旁深静脉穿刺处理的好，那麻醉科整体水平兄弟科室自然认可，如果处理不来，我们也会有内疚感，至少我会这样想，技不如人首先要自我检讨，而不是把责任都推到患者身上。
所以我们给出一个改良超声引导腋静脉穿刺技术—骑跨锁骨技术，这个技术也是被临床患者逼出来的，此技术我也一直在摸索尝试，并不是非常娴熟，但某些情况下的确可解燃眉之急，今天跟大家分享一下，不足之处也请大家多多批评指正。
骑跨锁骨腋静脉穿刺探头放置位置：
腋动脉腋静脉的识别，金标准：超声多普勒频谱，当然，我们还有其他方案，腋动脉在头侧，腋静脉在尾侧，腋静脉比较容易被压瘪，腋静脉受呼吸影响管径变化较大，以前曾科普过，此次不再赘述。
大家发现没有，当我们采用骑跨锁骨技术超声引导腋静脉穿刺置管的时候，穿刺点跟盲穿锁骨下的进针点已经非常接近，至少我们科室复苏室护士已经分不清楚是超声引导的腋静脉穿刺还是盲穿的锁骨下深静脉穿刺（我食指所指的位置大概是盲穿锁骨下静脉的穿刺位点），需要我们主麻医生确认。当我们采用这个骑跨技术的时候，可以媲美锁骨下深静脉的所有优点，同时又可以避免气胸和误穿腋动脉的风险（当然力度一定要掌控好），而且此位置接近锁骨下静脉，可以说管腔也是相当充盈，管腔充盈对于床旁深静脉穿刺太重要了。
当然，骑跨技术有一些细节要强调，首先是探头骑跨锁骨只是轻轻放在锁骨上而已，就像手握汽车方向盘的力度，而另一侧胸壁端探头需要卡住点位，即用力端在胸壁侧，这样相对不容易滑动。为了成像更加清晰，探头要多涂一些耦合剂，同时用无菌保护套包裹，穿刺区域图像预扫查时蘸一点碘伏更有利于成像。骑跨技术最重要的就是清晰成像，因为管腔是否充盈的问题在此处大多不是问题；毕竟已经非常接近锁骨下静脉位置了，锁骨下静脉周围因为有结缔组织包绕，管腔一直处于被动扩张状态，即使休克患者，管腔也是很明显的。至于很多战友担心的穿刺过深导致气胸问题，只要你有超声引导神经阻滞的基本功，掌握好刺破腋静脉前壁致密结缔组织的寸劲，持续负压回抽，一般不容易导致气胸。
当然，也有战友有疑惑，你这个骑跨锁骨技术腋静脉穿刺置管对于肥胖患者实战效果如何？问得好，我们先上图：
我们可以看到，虽然肥胖患者体表解剖标志不清楚，甚至锁骨都无法辨识，但因为肥胖患者胸壁脂肪多，骑跨技术更容易实施，该位置患者腋静脉比较表浅（相对于腋静脉穿刺的其他位置），管腔非常粗大，深度在3-4.5cm，肥胖患者穿刺深度明显深了很多，所以，肥胖患者骑跨锁骨腋静脉穿刺也是有一定难度的，初学者建议先易后难，先做30例简单的腋静脉穿刺置管再尝试困难穿刺患者，否则很容易出现眼高手低，穿刺失败的情况。这种情况有太多的网友给我反馈，我归纳总结一下就是平时不练习超声引导腋静脉穿刺，遇到危重患者却想用超声引导腋静脉穿刺解决问题，这个太难了，功夫在平日积累，而不是临时抱佛脚。
骑跨锁骨超声引导腋静脉穿刺，其实难度还是相当大的，特别是对于锁骨曲度较大，比较突出，胸壁和锁骨呈“台阶状”的患者，超声成像并不清晰，甚至图像出现断层，以致于不得不放弃骑跨技术，没有一个技术是完美无缺的，需要我们掌握好适应症，随机应变。如果你技术水平高，手里有金刚钻，当然可以揽瓷器活，大部分麻醉科医生还是要循序渐进，关键时刻自己最熟悉的技术和入路才是最好的方法，其实掌握常规入路的超声引导的腋静脉穿刺置管已经非常不错了，技法娴熟照样可以处理疑难危重患者的深静脉穿刺置管。
比如这位患者：
88岁普外科会诊的患者，腋静脉几乎瘪掉，预扫查时想要用骑跨锁骨技术找到充盈的腋静脉，没有扫查到，所以，世上没有100%绝对的事情，如果有，那一定不严谨。但我仍旧不灰心，长轴扫查腋静脉第二段，结果发现能隐约看到瘪掉的腋静脉，遂选择超声引导长轴入路腋静脉穿刺置管，这个非常考验操作者技术水平，既要让瘪掉的腋静脉可视化，又要有盲穿较好的手感，心静手稳，方能闲庭信步。
在大量的临床超声引导腋静脉穿刺置管过程中，我发现一个很有标志性的图像，我给这个图像命名为“龙戏珠”，龙的图像是腋静脉，珠子的图像是腋动脉，这个图像是腋静脉的长轴和腋动脉的短轴在靠近锁骨端（腋静脉第三段）形成的特殊标志性图像，非常适合腋静脉第三段的穿刺置管的理想切面。
超声多普勒频频显示长轴腋静脉（龙的图像）
超声多普勒频频显示短轴腋动脉（珠的图像）
骑跨锁骨腋静脉穿刺，经过我搜索，有类似的文章和操作技术，所以这不是一个原创的超声引导技术，已经有学者操作实施过该技术，但没有一个学者给出命名，所以，国内鲜有老师推广普及该技术。为什么选择骑跨锁骨技术，就是既要全程超声可视化引导，又要跟永不塌陷的的锁骨下静脉沾上边，把二者的优点结合起来，是一个鱼和熊掌二者皆可得兼的好技术。那在临床实施效果到底如何，也希望国内一线临床医生给出更多答案。好的技术需要命名，更需要推广，别人不做我来做，也希望国内同行多多交流，闭门造车的时代过去了，藏着掖着不利于学术进步，有批评才有进步！
最后还是那句话，个人一小步，麻醉一大步，个人强只是光头强，大家强才是真的强！
更多文献请参考：Sidoti Anna,Brogi Etrusca,Biancofiore Giandomenico et al. Ultrasound- versus landmark-guided subclavian vein catheterization: a prospective observational study from a tertiary referral hospital. .Sci Rep, 2019, 9: 12248.Su Ying,Hou Jun-Yi,Ma Guo-Guang et al. Comparison of the proximal and distal approaches for axillary vein catheterization under ultrasound guidance (PANDA) in cardiac surgery patients susceptible to bleeding: a randomized controlled trial. .Ann Intensive Care, 2020, 10: 90.杨犇, 程志坤, 马启刚,等. 超声引导锁骨上入路锁骨下静脉穿刺在颅脑手术中的应用效果. 局解手术学杂志, 2022, 31(4):5.
END
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！ 可视化技术是未来的趋势！
感谢老师的分享 非常感谢同道的分享 这其中有段文字乱码，需要重新编辑一下 感谢柴斌老师无私的分享{:17:} 图文并茂，干货满满，感谢分享 老师您好，想问一下，腋动脉在头侧，腋静脉在尾侧在超声图中如何理解？ 把上肢外展，会不会更利于穿刺？角度更小，导丝更容易送入？ 感谢老师的分享！http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_068.pnghttp://m.xqnmz.com/public/emotion/face_068.png 感谢老师分享，希望能出视频教学 feihl88klr 发表于 2023-04-21 09:32
老师您好，想问一下，腋动脉在头侧，腋静脉在尾侧在超声图中如何理解？
是不是内测和外侧啊？ 老师，怎样避免置管进入颈内静脉呢？
页:
[1]