新冠病毒感染患者围手术期麻醉质量与安全专家推荐意见（江苏省麻醉质控中心）
新冠病毒感染患者围手术期麻醉质量与安全 专家推荐意见江苏省麻醉专业质量控制中心 2023年1月17日
由于新冠感染可能涉及多个器官系统，医生需要评估患者围手术期风险，从而选择恰当的手术麻醉时机，以确保患者的安全。本专家推荐意见对新冠病毒感染患者的手术时机选择、麻醉方法选择、围手术期注意事项、气管插管和术后拔管操作进行深入论述，并强调了对医护人员和麻醉设备的防护，以控制围手术期感染。
一、新冠病毒感染后患者的择期手术时机选择
1.患者和多学科临床团队之间关于新冠病毒感染后手术时机的共同决策必须考虑以下： （1）初始感染的严重程度； （2）持续症状； （3）感染前后患者基础疾病和基本身体状况； （4）手术的临床优先级和疾病进展风险； （5）手术的复杂程度。
2.新冠病毒感染后4周内进行择期手术可能会增加患者的发病率和死亡率。建议对新冠病毒感染后需要择期手术的患者进行个体化的多学科风险评估，对于新冠感染患者各类手术的手术时机安排推荐见附件 1（参照英国医疗服务体系推荐各类手术的手术时机选择），新冠感染患者术后死亡率预测见附件2。
3.新冠病毒感染后患者根据其临床分型（见附件 3）择期手术时机选择建议： （1）轻型新冠病毒感染后择期手术时机：感染后2-4 周； （2）中型新冠病毒感染后择期手术时机：感染后4-6周； （3）重型新冠病毒感染后择期手术时机：感染后8-10周； （4）危重型新冠病毒感染后择期手术时机：感染后12周。
二、新冠病毒感染后患者围手术期风险评估和准备
由于围手术期患者感染新冠病毒的发病率和死亡率风险增加，应采取有效预防措施，防止处于新冠病毒感染潜伏期的患者入院进行择期手术，进而导致院内感染，拟手术患者入院收治流程详见附件 4。术前所有患者应接受新冠病毒的相关风险评估。具体风险评估包括：围术期并发症和死亡的风险，以及病毒传播给医护人员和其他患者的风险。
1.一般评估 了解吸烟史、饮酒史、麻醉手术史、家族史和药物过敏史等，重点关注药物过敏史以及与麻醉不良事件密切相关的家族史。高血压病患者了解平时降压药使用情况以及平时血压控制情况。合并冠心病、心脏瓣膜疾病或心律失常等心脏疾病患者应了解既往有无心肌梗塞病史，目前有无胸痛、胸闷和心悸等症状。合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等呼吸系统疾病术前应了解患者平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳 嗽、咳痰等症状，近期有无急性加重等情况。合并有神经系统疾病的患者应了解患者的疾病类型和严重程度，要特别关注脑血管疾病。对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病，特别是并发症的评估非常重要。合并有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估。合并有肾脏疾病患者进行常规肾功能评估。建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。根据术前访视的结果，参照美国麻醉医师协会（ASA)分级方法，对手术患者的全身情况做出评估。术前患者准备需要符合如下条件： （1）对于有发热和呼吸道感染症状的住院患者、具有重 症倾向的高风险患者，应开展抗原或核酸检测，以便明确诊 断和治疗措施； （2）无咳嗽等呼吸道症状； （3）胸片(CT)检查已无大的异常； （4）指脉氧(吸空气)大于 90～94%； （5）无高热，非传染期； （6）有心肺症状(基础疾病)患者建议请呼吸科、心内科 会诊，必要时给与有效干预。
2.术前新冠病毒感染病史筛查和检测 所有拟手术的患者均应筛查新冠病毒感染史和前 2 周内症状，即发热、咳嗽、呼吸急促、肌肉疼痛、咽痛和/或新发味觉或嗅觉丧失。并对新冠病毒感染史进一步评估： （1）初始感染的严重程度； （2）明确既往新冠感染的临床分型； （3）新冠病毒感染的持续时间、症状； （4）感染的治疗过程； （5）感染前后患者基础疾病和基本身体状况差异变化情况。
3.高危风险评估（1）患者因素：1）年龄；2）基础疾病（高血压、糖尿病、免疫功能低下等）合并症状况；3）患者可能存在心脏问题临床表现：窦速、ST-T 改变、心律失常、心肌炎等；
（2）手术因素：1）手术的临床优先级和疾病进展风险；2）手术的复杂程度。可用于帮助评估在感染后进行择期手术将如何改变潜在风险。
4.呼吸道评估 （1）气管内分泌物是否较多； （2）呼吸道是否处于高敏状态，气管插管、吸入麻醉剂，气道分泌物进一步增加； （3）是否存在炎症导致气管反应性增强，喉痉挛、气管痉挛发生率增加； （4）机体抵抗力下降，呼吸系统、肺感染几率增加等。
5.新冠感染并发症和持续性症状的评估询问患者有无持续性呼吸困难(静息时和劳力时)、咳嗽、 胸部不适、胸膜炎性疼痛和喘息，以及有无端坐呼吸、胸痛 (劳力性、体位性)、外周水肿、心悸、头晕、直立性低血压、 晕厥前兆或晕厥，使用改良 Borg 呼吸困难量表来评估整体呼吸困难症状。应全面检查生命体征，并特别注意 SpO2，对于有直立性低血压、晕厥前兆或晕厥的患者，检测体位性血压和脉率，再确定症状是否为持续性、加重和/或新发。全面胸部检查以评估纤维化、胸腔积液、实变和心血管系统情况。必要时行胸部影像学检查： （1）对于之前胸部影像学检查正常且没有心肺症状的患者，行胸片检查即可； （2）急性期胸部影像学检查发现异常且提示其他疾病的患者，通常行胸部 CT 检查； （3）对于胸片正常但有不明原因心肺症状和/或外周血氧饱和度低的患者，高度警惕静脉血栓栓塞，行CT肺血管造 影评估； （4）患者偶尔可能出现与既往中心静脉置管所致静脉狭窄相关的胸部或颈部不适，宜行超声检查确诊。
6.日间手术、舒适化诊疗操作的非急诊或危重患者评估 包括消化内镜、呼吸内镜、膀胱镜、宫腔镜、喉镜诊疗等，除进行上述术前评估与准备（1~5 项）外，还应强调在进行操作前48小时内必须进行抗原或核酸检测，阴性方可进行操作。
7.新冠病毒感染康复后患者围手术期麻醉管理 参照未感染新冠患者。
三、新冠病毒感染期患者的急诊与限期手术围手术期麻醉管理
在新冠病毒感染期间如患者面临生命危险情况下需要进行紧急手术，如紧急剖宫产、主动脉瘤夹层、脑出血、严重腹膜炎感染性休克等急诊手术，应优先考虑外科治疗，把新冠病毒感染时期带来的问题次之考虑。同时应采取全面的防护措施，以保护工作人员。
1.麻醉技术的选择 应根据患者因素和拟施手术选择麻醉技术，即全身麻醉、 区域麻醉和监测麻醉。全身麻醉推荐常规实施快速顺序诱导插管，面罩通气进行改良的快速顺序诱导，需采用低压力、小潮气量通气，保证面罩密封性。危重患者酌情静脉给予液体和/或血管加压药，并考虑使用氯.胺.酮、依托咪酯或氯.胺.酮 +丙泊酚诱导麻醉。使用区域麻醉可避免全身麻醉、气道管理和气道分泌物形成气溶胶的相关风险，因许多新冠患者都会接受抗凝治疗，这可能影响椎管内麻醉或深部外周神经阻滞的使用，应以患者术前凝血功能检测结果为指导。若区域麻醉或监测麻醉期间需要辅助供氧，应尽可能使用能维持氧合的最低流量。
2.围麻醉期管理 （1）气道管理 为了最有效密封气道和防止病毒播散，全麻应采用气管插管，而非声门上气道装置。气道管理的目标是一次就成功快速建立开放气道，以及减少或避免呼吸道分泌物形成气溶胶。建议使用可视化喉镜，因导管预计留置时间较长，建议采用带钢丝加固的气管导管。围术期采用肺保护性通气策略， 如小潮气量、PEEP、手法复张通气。
（2）循环管理 常规建立有创血流动力学监测，必要时可采用肺动脉压监测。补液应根据患者体重、水负荷状态，除非患者有慢性肾功能不全，总的原则宜稍为放宽。糖尿病患者，糖水应在血糖监测下使用。危重型病例可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。
（3）凝血功能管理 围手术期炎症和制动是静脉血栓栓塞的独立危险因素。应遵循关于围手术期血栓预防的最佳实践指南并启动 ERAS 方案，以促进早期下床活动和降低静脉血栓栓塞风险。
3.麻醉后拔管 气管拔管时医护人员接触到患者呼吸道分泌物及呼吸道分泌物形成气溶胶的风险与插管时一样高，患者咳嗽时更是如此，故应遵循类似的防护措施。 （1）建议拔管前预防呛咳，可选择静脉、表面或套囊内利多卡因。小剂量阿片类药物；右美托咪定应用； （2）拔管时可使用一些技术预防分泌物扩散； （3）拔管后，将外科口罩正确佩戴于患者面部。辅助供氧时，塑料氧气面罩应置于外科口罩之上，或外科口罩覆在鼻导管之上。
四、医务人员个人防护建议针对各类COVID-19感染患者及感染康复后患者诊疗过程中，医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个人防护。医务人员个人防护建议措施详见附件5。
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