当酒精成为春节的热门词汇，麻醉医生在围术期该如何管理好酒精成瘾患者？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-1-20 13:46 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 全景视觉
春节将至，阖家团圆的日子怎能少了好酒助兴呢？接下来的一段时间里，酒精可能是过年的“热门词汇”。而在社会的每个阶层，都赢藏着很多“酒鬼”，其中不乏有酒精成瘾者。
而对于这些日常海量的嗜酒的人，和麻醉医生说的最多的一句话就是：我平时喜欢喝酒，多给我加点麻药，唯恐麻醉医生剂量给少了难忍手术之痛。
『药物依赖』或『成瘾』在精神疾病分类中被列入精神活性物质所致的精神障碍。其中，『酒类是常见的精神活性物质之一，反复多次饮用可形成依赖。
药物依赖又可分为『生理依赖性』和『精神依赖性』。其中生理依赖性，又称『成瘾性』，是指反复使用依赖性药物所造成的一种适应状态。
机体必须在足量药物的维持下，才能保持正常状态，用药者一旦停药或使用药物作用的受体拮抗剂，将发生一系列生理功能紊乱即『戒断综合征』。
研究表明，每日饮高度酒达400~500ml并持续48天以上可以产生酒精依赖并在停饮后产生戒断症状。
『酒精戒断症状』轻重不一，从头痛、烦躁不安，到震颤、惊厥、谵妄的出现，甚至发生心血管意外。该综合征在停用酒精6~48小时后出现。如无并发症，在2~5日后消退。可以并发癫痫大发作，并可发展成谵妄(称为震颤性谵妄）。
此外，酒精成瘾患者还通常因长期反复地饮用过量酒精（即酒精滥用）导致相关的创伤需要急诊手术时可出现『急性酒精中毒』，可出现脸红、步态不稳、欣快、多动、多语、行为失态、反应迟缓、判断力受损、运动共济失调、麻木或木僵等临床症状。
因此，临床工作中，麻醉医生应充分了解酒精成瘾的相关知识，正确辨别患者的临床症状并采取相应的麻醉处理措施，尽可能减少相关并发症的发生。
01乙醇的药理作用
乙醇和巴比妥类药物、非巴比妥类镇静药物以及苯二氮草类药物在药理作用上具有一定的相似性，如表1 所示。
表1 乙醇、巴比妥盐类药物、非巴比妥类镇静药以及苯二氮卓类药物的药理作用图片来源 | 参考文献
长期反复使用这四种药物均可产生相应的药物依赖，而且停药后可呈现相似的戒断症状。
同时，这四种药物间具有『交叉依赖性』，即人体对一种药物产生生理依赖性时，停用该药所引发的戒断综合征可能被另一性质相似的药物所抑制，并维持已形成的依赖状态。因此，临床工作中常用苯二氮卓类如咪达唑仑等处理酒精戒断症状。
同时，交叉依赖性也导致酒精成瘾患者所需的麻醉药量与正常手术患者不同，其所需麻醉药量取决于患者是急性还是慢性酒精滥用（见表2）。
表2 急性及慢性药物滥用对麻醉药物用量的影响图片来源 | 参考文献注：↓，减少；↑，增加；0，没有影响；？，不详。2，与显著的交感刺激有关。
02 乙醇的中枢作用
乙醇可通过对神经细胞的直接毒性导致痴呆。乙醇可通过增强GABAa受体的抑制作用，作用于谷氨酸受体、甘氨酸受体、阿片类受体、肾上腺能受体和5-HT受体等多种神经元受体产生中枢作用。其中GABAa受体以及谷氨酸受体（如AMPA受体和NMDA受体）与乙醇介导的记忆空白状态（即断片）和认知功能损伤高度相关。
研究表明，慢性饮酒可导致额叶萎缩以及额叶皮质代谢率降低，可出现执行功能的损伤（额叶功能不全)和记忆力的损伤的临床表现。
03 乙醇的血液浓度与临床症状
表3 乙醇的血液浓度与临床症状图片来源 | 参考文献
04麻醉特点
术前访视
术前了解酒精成瘾患者酒精饮用情况可避免不良的药物相互作用，预判患者对麻醉药的耐受性，同时有助于识别患者的戒断症状。
对于酒精成瘾患者要详细了解患者：
1. 现病史，2. 酒精成瘾的成因、时间，3. 饮酒频率、每日饮酒量，4. 以往酒精中毒及治疗经过，5. 有无两种或以上药物依赖情况，6. 近期酒精戒断症状出现的情况及严重程度，7. 有无其他系统的并发症等。
若患者全身情况不良，术前应尽量改善。需要注意，患者可能自己告知饮酒史（通常只有直接提问时才告知），也有可能故意隐瞒。术前访视时应充分与之沟通，打消顾虑，讲清利害关系，也可通过患者家属或亲戚了解真实情况。
麻醉前准备
对于有酒精戒断症状、急性酒精中毒的患者应该推迟择期手术。然而这当些患者必须进行手术时，围术期应该针对以上两种情况做出不同处理。
酒精依赖患者戒断症状的防治
对于术前出现意识不清，判断力下降等严重戒断症状时，应严密监护患者的血流动力学参数，并立即予以苯二氮卓类药物进行纠治，同时预防性应用抗癫痫药物，避免患者进一步进入谵妄期。
酒精中毒患者的处理
急性酒精中毒患者常常神志不清，合并饱胃的风险，因此在麻醉导前，可先用纳洛酮催醒，待清醒后使用止吐药物，条件允许时最好先行胃管冲洗引流，再行快诱导气管插管。麻醉管理
麻醉诱导、麻醉维持期
1. 应根据酒精成瘾患者的饮酒情况调整麻醉药物剂量（见表2）；2. 全麻最好以吸入麻醉为主，便于及时调整麻醉深度；3. 术中最好同时监测麻醉深度，防止麻醉过浅时气管插管等操作对患者产生严重不良影响以及术中知晓的发生。
术后苏醒期
酒精成瘾患者易发生躁动和谵妄，应密切关注患者状况，适当进行约束，同时适时使用苯二氮卓类药物进行治疗。
综上所述，酒精成瘾患者的麻醉具有特殊性，麻醉医生应充分了解乙醇的药理作用，以及其对病理生理的影响，注意识别患者的临床症状并采取相应的麻醉处理措施，加强围术期的监测与管理，尽可能减少相关并发症的发生。
参考文献郭曲练, 姚尚龙 等. 临床麻醉学（第4版）. 人民卫生出版社, 2016.邓小明, 姚尚龙, 于布为 等. 现代麻醉学（第5版）. 人民卫生出版社, 2020.约翰·巴特沃斯 等. 摩根麻醉学（第6版）. 北京大学医学出版社, 2020.
内容 | 黄琋玟编辑 | 黄琋玟
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