2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：围手术期监测和麻醉及...
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-1-30 14:41 编辑翻译：王令仪袁彬李永鑫单位：河北医科大学第二医院
[*]2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：非心脏手术围术期风险评估和降低总体风险的策略
[*]2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：特定疾病
第三部分: 围手术期监测和麻醉及心血管并发症
7. 围术期监护和麻醉
7.1围术期监护
尽管缺乏前瞻性随机对照试验来研究围术期监测与预后的相关性，但既往证据明确表明，常规使用监测可提高手术操作的安全性。建议术中强制性监测心血管和呼吸系统、温度、神经肌肉传导和麻醉深度。
常规心血管系统监测包括心电、自动无创血压测量和脉搏血氧饱和度监测。近红外光谱技术近年来被应用于评估局部组织灌注和氧合。在某些情况下，可以采用更多的有创监测技术，如通过动脉导管连续测量动脉血压和心输出量。即使总血容量变化高达30%，平均动脉压和心率保持稳定。右心导管术可连续测量中心静脉压和/或肺动脉压、肺动脉楔压(反映左室舒张压)和心排量。然而，这些都是静态变量，不能可靠地反映心血管的充盈状态，但已被证明可以准确指导50%的患者进行液体治疗。
虽然在NCS期间不鼓励常规使用肺动脉导管，但使用动态变量，如每搏量或脉压变化，已成为金标准。此外，TEE越来越多地被用作累及心脏患者的重大手术和心脏手术期间的术中监测技术。在NCS期间，围术期监测的程度和具体策略的实施应始终基于以患者为导向的个体化评估，并考虑手术的严重程度和患者的身体状况。围术期呼吸系统的基本监测包括脉搏血氧饱和度和二氧化碳分压;这两种方法都是无创的，易于应用。脉搏血氧测定可以在体内测量动脉氧饱和度，二氧化碳测定可以测量吸气和呼气期间的末潮二氧化碳浓度;这些监测器还可以提供关于全局血流动力学状态的信息。
围术期必须定期关注患者本人，而不依赖麻醉技术和不同监测系统提供的信息。此外，在适当的时候，应该检查出血量和尿量，以及整体的临床状态。需要特别注意声音警报器的启动和设置，因为使用不当或对术中警报器未作出反应可能会导致不良后果，给患者带来危险。
7.2麻醉
应在麻醉医生、心内科医生、外科医生和其他相关专家之间密切的临床讨论后决定最佳围术期策略。此外，提出的任何策略都必须告知患者并与患者讨论。与患者进行信息充分的讨论，描述患者在术前、术中和术后护理阶段的计划路径和期望，以及对工作人员和周围环境的期望时，应使用清晰、简明和简单的描述。欧洲麻醉学会发布了接受择期非心脏手术的成人术前评估:2018年欧洲麻醉学会更新指南。本部分将重点关注对具有心血管危险因素和疾病的患者而言特别重要的问题，并结合这些患者围术期管理的最新进展。
7.2.1术中血液动力学大多数麻醉技术会降低交感神经张力，将引起静脉系统顺应性增加，血管扩张和血压降低，导致静脉回流减少。因此，在麻醉管理中，维持足够的器官血流和灌注压至关重要，特别是在心血管受损的患者中。多年来，人们已经认识到保持围手术期血流动力学稳定的重要性。
在过去的几年里，一些研究集中在术中低血压和术后患者预后之间的关系。最近的一项系统综述涵盖了42项研究，这些研究针对各种绝对和相对术中低血压定义NCS术后不良预后之间的关系。结果表明，当平均动脉压降至＜80mmhg且持续≥10分钟时，可能发生器官损伤(心肌损伤，中风，AKI)，并且这种风险随着血压逐渐降低而增加。然而，大多数纳入的研究采用了回顾性观察设计，患者特征具有较大的变异性。此外，在纳入的研究中，术中低血压的定义差异很大。最近一项关于术中低血压发生率的研究描述了48种术中低血压的不同定义。当将这些定义应用于在全身麻醉下接受NCS的15509例连续成年患者的队列中时，发现41%的患者出现收缩压低于80mmhg的情况, 93%的患者至少有一次收缩压低于基线值20%。文献中定义的低血压阈值与术中低血压发生率的关系的累计发生率呈s型曲线，术中低血压发生率在5 ~ 99%之间。目前似乎还没有一个通用的指标来定义术中低血压。此外，在关于术中低血压的研究中，定义低血压的阈值和选择的术中低血压的模型方法都影响术中低血压与预后的关系。因此，不同的关于术中低血压的研究是无法比较的，已报道结果的临床结论是没有价值的。最近的一份专家共识声明指出，术中60-70mmHg的平均动脉压与心肌损伤、急性心肌梗死和死亡相关。这些并发症与低血压的严重程度和持续时间有关。纠正术中低血压是否与术后预后的改善有关，仍有待证实。迄今为止，只有一项包括292名患者的多中心随机对照试验，专门探讨了个体化血压管理策略是否能减少术后并发症的问题。结果表明，与标准做法相比，将收缩压控制在患者正常静息状态的10%以内的个体化管理策略，术后器官功能障碍发生率显著降低(分别为38.1%和51.7%)。这些发现支持个性化管理的好处，特别是在心脏并发症高风险的外科患者中。在了解术中低血压的潜在机制时，必须重视病理生理学的重要性，与此同时，要考虑到患者合并疾病的范围和严重程度;只有这样，才有可能针对术中低血压的原因进行针对性的治疗（图16）。
术中低血压的严重程度由平均血压较基线下降的程度和低血压的持续时间来定义。术中低血压的潜在机制需要明确:交感神经抑制伴血管舒张、低血容量或其他更复杂的原因，如围术期心脏衰竭。一旦确定了潜在的原因，就可以应用针对性的治疗策略。这包括考虑是否应该在手术前24小时中断特定的慢性血管活性药物，如ACEI或ARB。第五节详细分析了不同的慢性心血管药物治疗策略，值得注意的是，术后结局不仅受到术中低血压的负面影响，也受到术后最初四天的低血压事件的影响。对于非心脏外科手术的成年患者，尽管血压＞160mmHg与心肌损伤和心肌梗死有关，但没有足够的证据建议动脉血压上限为多少时应该开始干预。
术中心动过速可能对心肌氧平衡产生不利影响，从而导致围术期心肌损伤。一项对41140名患者的回顾性分析发现，心率≥90次/分与心肌损伤的风险增加有关。这与非心脏手术患者血管事件队列评估(VISION)试验的观察结果相似。一项对具有高危风险的外科手术患者的分析发现，术前心肺运动测试前静息状态时记录的心率＞87次/分与不同的心血管表型密切相关，这可能解释了在排除其他血流动力学因素的情况下，旨在减少术中心动过速的非个体化治疗的意外不良后果。最后，最近的一项研究评估了术中心动过速与术后心肌损伤和全因死亡率之间的相关性，这项研究的主要发现是术中心率大于90次/分和复合终点事件之间缺乏相关性;心率大于80 次/分或超过100次/分也与复合终点无关。综上所述，术中心动过速与围手术期不良预后之间的假设关系仍是一个持续存在争议的主题。然而，将术中心动过速作为血流动力学损伤的指标似乎是可取的。
7.2.2. 麻醉药物的选择在重要功能得到充分支持的条件下，麻醉药物的选择一直被认为对病人的预后影响不大。来自外科心脏血运重建研究的证据表明，与静脉注射相比，吸入麻醉方案与术后肌钙蛋白释放较少相关，对临床结果无影响。最近一项大型多中心随机试验发现，与静脉注射相比，吸入麻醉方案对12个月死亡率的影响是中性的。在NCS中，术后心脏事件的发生率不受吸入或静脉麻醉方案的选择的影响。
图16 处理术中低血压的病理生理学途径
7.3局部区域技术
神经轴镇痛的镇痛效果已被证实。硬膜外镇痛的主要围术期适应征包括腹部大手术和开胸手术。硬膜外镇痛可能带来的其他好处，如加速恢复和减少术后并发症，但仍然是存在争议。
神经轴镇痛可引起交感神经阻滞。当到达胸部第4皮节时，可能会发生心脏交感神经张力的降低，随后心肌收缩能力、心率和心脏负荷也会降低。目前尚无研究专门调查心脏病患者神经轴麻醉技术对预后的影响。心脏病患者经常服用各种干扰凝血的药物;因此，应用神经轴阻滞时，应注意确保有足够的凝血功能。
目前的研究集中在神经轴镇痛的替代方案，对接受NCS的伴有心脏合并症患者的围术期疼痛控制具有类似的效果，包括替代性镇痛技术，如静脉注射镇痛、伤口持续浸润、椎体旁和选择性神经阻滞。
7.4围术期目标导向的血流动力学治疗
目标导向治疗旨在通过使用预定义的血流动力学目标优化前负荷和肌力功能，从而优化心血管功能，以实现正常甚至超常的组织氧气输送。与以临床体征或动脉压力为导向的标准治疗不同，目标导向治疗基于血流动力学变量的流量或流体反应性，如每搏量、对液体挑战的反应、每搏量或脉压变化，或类似的心输出量优化。目标导向治疗最初是基于肺动脉导管的使用。最近开发了一些微创技术，包括:经食管多普勒、经肺稀释技术和高级压力波形分析。在合适的患者中，采用明确的方案进行的早期目标导向液体治疗已被证明可以降低术后死亡率和并发症的发病率。
7.5术后管理一些研究表明，可以用简单的手术Apgar评分对术后并发症和死亡率的风险进行分层。这种分层可能使患者被重新分配到更高级别的监护病房。EuSOS小组的结果强调了这种风险分层的重要性。在这项为期7天的队列研究中，来自28个欧洲国家498家医院的46539名成年NCS患者被纳入研究范围:1855名患者(4%)在出院前死亡，其中1358名(73%)患者在术后任何阶段均未接受重症监护。在过去的几年里，抢救失败的概念在围术期医学中得到了很多关注，并提出了解决这个问题的策略。
5-10%的患者出现严重的术后疼痛，这会增加交感神经张力，并延迟恢复。最近的一项研究表明，接受NCS的患者术后72小时内的时间加权平均疼痛评分与心肌损伤显著相关，这一发现强调了有效的术后镇痛对降低术后心血管风险的重要性。
非甾体抗炎药(NSAIDs)在接受NCS的心脏病患者手术后镇痛中的地位是一个有争议的问题。双氯芬酸已被证明是所有非选择性非甾体抗炎药中心血管风险最高的。布洛芬的心血管风险似乎与塞来昔布相当。萘普生的心血管安全性优于双氯芬酸和布洛芬。一项随机试验发现帕瑞昔布和伐地昔布没有增加NCS患者的血栓栓塞事件。一项纳入32项随机试验的荟萃分析表明，帕瑞昔布/伐地昔布与安慰剂相比，没有增加心血管风险。一项纳入超过10000名关节置换术患者的单中心观察研究发现使用非甾体抗炎药与术后心肌梗死之间没有关联。相比之下，另一项包含2604名大手术患者的三项随机试验的荟萃分析发现，使用COX-2抑制剂的组中MACEs增加了2.3倍。在一份意见书中，ESC心血管药物治疗工作组建议，除阿司匹林外的非甾体抗炎药一般不应用于已确诊或有CVD高风险的患者。
表33 -围术期监测和麻醉的建议
8. 围术期心血管疾病并发症
识别围术期发生的心血管并发症也是一项特殊挑战。首先，由于麻醉和镇痛，最常见的心血管并发症PMI（围手术期发生的心肌梗死/心肌损伤）在90%的患者中是无症状的，因此在缺乏PMI监测的情况下常常被遗漏。其次，术后疼痛、恶心、手术伤口和引流可能会干扰急性心脏疾病的早期诊断，如PMI、Takotsubo综合征、快速心律失常和急性心衰。第三，心脏病专家通常不直接参与手术后的护理;因此，心脏并发症的早期发现和早期治疗是由非心脏病专家进行的，常常缺乏在急性心脏疾病的早期发现方面的培训。考虑到心脏并发症的相对较高的发生率、发病率和死亡率，以及有效治疗的可行性，建议在接受中高风险NCS的高危患者(已知的CAD、PAD、胰岛素依赖型DM或提示心脏疾病的症状)中，提高认识并结合PMI监测，以克服这些挑战。所有的措施都需要与负责任的外科医生仔细配合。
慢性心脏疾病，如冠心病，似乎为手术中和术后心脏并发症提供了基础。一些相关的慢性疾病(如糖尿病和肾功能不全)很可能存在未诊断的心脏病，也与围手术期心脏并发症密切相关(图17)。急性情况，如创伤、手术和麻醉本身会诱发交感神经系统的激活、炎症、应激、高凝和分解代谢状态，所有这些都可能引发心脏并发症。虽然NCS术后发生心血管并发症的风险在围手术期是最高的，但在3-5个月的较长“脆弱期”中风险似乎仍会增加。
图17围术期心血管并发症相关因素
8.1围术期心肌梗死/心肌损伤
围术期心肌梗死/心肌损伤 (PMI)定义为急性心肌细胞损伤(术后hs-cTn T/I释放)，伴或不伴临床症状，有或无心电图或影像学证据显示急性心肌缺血。围术期心肌梗死只能在术前和术后(例如术后24和48小时)使用PMI监测和hs-cTn T/I测量时才能可靠而快速地检测到。在BASEL-PMI研究中，约15%的既往存在CAD/PAD或年龄＞65岁的接受主要NCS治疗的患者发生了PMI。由于大多数PMI发生在手术期间或术后即刻，在此期间需要大剂量的麻醉药和/或镇痛药，90%的PMI患者没有典型症状，因此在常规临床实践中被遗漏。这是值得关注的主要问题，因为与PMI相关的死亡风险在没有症状的患者中也很高。同样，在没有心电图和/或心肌缺血影像学证据的患者中，与PMI相关的死亡风险很高。总体而言，发生PMI的患者30天死亡率大约为10%。目前还没有任何单一的干预措施被证明对预防PMI有明确的益处。
必须强调的是，PMI不是一种同质性疾病。PMI可能是几种不同的病理生理和临床表型的基础(图18)。根据第四版心梗统一定义，PMI患者还需要至少有一个额外标准(缺血性疼痛;缺血性心电图改变;新发存活心肌丧失的影像学证据，或符合缺血性病因学的新发局部室壁运动异常;冠状动脉血栓)满足围术期心肌梗死的定义。
由于最初常常不清楚患者最终是否会达到围术期心肌梗死的标准，所以在最初的评估中，广义PMI是首选的。为了正确解释术后hs-cTn T/I浓度升高的病因，有必要测定术前基线浓度，以确定升高是急性的还是慢性的(见第4节)。为了确定潜在的病理生理学并确定病因治疗，系统随访和早期鉴别主要非心脏原因(如严重败血症、肺动脉栓塞)与不同心脏原因(包括1型心肌梗死、2型心肌梗死、快速心律失常和急性心衰)是非常重要的(图18和19)。经胸超声心动图对大多数PMI患者的检查是有帮助的。
图18术后心肌肌钙蛋白浓度升高的鉴别诊断
NCS后的心肌损伤(MINS)这个术语用于特定一组心脏PMI患者，在这些患者中，在没有非典型手术生理应激的情况下，心肌细胞损伤最可能是由于冠心病合并心肌缺血(即继发于供需不匹配或血栓形成)，没有心脏非CAD病因的证据，如快速房颤，急性心衰)。在大约一半的PMI患者中，基础的病理生理学不能根据普通的病历记录可靠地确定，可能是由于未记录或相对低血压导致的2型心肌梗死，但也可能包括遗漏的1型心肌梗死，或在术后未进行CT血管造影的病例中遗漏的肺栓塞。因此，重要的是要强调PMI监测还有助于发现需要紧急治疗的主要非心脏疾病，如PE（肺栓塞），否则可能会被忽略。
PMI的患病率取决于患者相关因素、过程相关因素和术后因素，以及所需的急性心肌损伤的最小程度，以hs-cTn T/I的绝对值增加(例如，正常上限的第99百分位)高于术前hs-cTn T/I浓度来量化。
术前肌钙蛋白高于正常值上限的绝对增加一直被证明与30天和长期死亡率以及其他非致命性的术后心脏并发症的增加有关，并且可以很容易地通过每次hs-cTn T/I试验确定。因此建议临床使用这个阈值。然而，关于最佳阈值的进一步研究是有必要的。新出现的数据表明，监测PMI具有成本效益。
识别最可能的病理生理是选择最合适的治疗方法的关键。来自大型单中心回顾性队列的证据表明，心脏病专家参与这些患者的检查和治疗与较低的死亡率相关。死亡率在不同的表型中存在显著差异:30天全因死亡率和30天CV死亡、危及生命的心律失常、手术第3天后发生的急性心肌梗死和心脏失代偿在急性心衰和主要的心外PMI(如严重败血症或PE)患者中最高，1型心肌梗死和快速心律失常居中，而在可能的2型心肌梗死中略有升高。尽管这方面的证据有限，但2型心梗患者通常与1型心梗患者一样治疗。
在一项随机、安慰剂对照试验中，1754例在NCS(主要是骨科、普外科和血管外科)后发生MINS（非心脏手术后心肌损伤）的患者(平均年龄70岁)被随机分配(1:1)，在MINS后35天内口服达比加群110 mg b.i.d或匹配的安慰剂。60%的患者已经在服用阿司匹林或P2Y12抑制剂。与诊断MINS相关的hs-cTn浓度中位数峰值为82 ng/L。超过90%的MINS事件发生时没有心脏缺血的临床症状或体征。达比加群/安慰剂在术后中位数6天开始使用，研究药物平均使用时间为9个月。在随机分配接受达比加群(n = 877)或安慰剂(n = 877)的MINS患者中，主要血管并发症(包括血管死亡率、心肌梗死、非出血性卒中、外周动脉血栓形成、截肢和症状性静脉血栓栓塞)的复合主要疗效结局发生在随机分配给达比加群的患者中比安慰剂组的患者少(877例达比加群患者中有97例(11%)，877例安慰剂组患者中有133例(15%);HR,0.72;95%CI,0.55 - 0.93;P = 0.0115)。大出血事件没有增加。基于这些数据，在有MINS且出血风险低的患者中，可考虑在NCS后大约1周开始口服达比加群110 mg b.i.d进行治疗。
图19围术期心肌梗死/损伤的系统检查(病因)和治疗。CCTA:冠状动脉CT血管造影术;ECG:心电图;Hb,血红蛋白;ICA:有创冠状动脉造影术;MI，心肌梗死;N,否;ST,ST段。Y,是,大多数患有2型心肌梗死和无症状的1型心肌梗死的患者在出院后应作为门诊患者安排进行负荷成像或CCTA/ICA，这取决于术前或术后的症状和已知的CAD。
a或是活动性出血。b或其他类型的心肌梗死的诱因如低氧血症、心动过速、高血压。c冠状动脉支架术后双重抗血小板治疗。d可能与达比加群110 mg b.i.d联合使用。
8.2自发性心肌梗死(第2天后)
对于患有CAD（冠心病）、PAD（外周动脉病变）或＞65岁的重大NCS患者，术后2天自发性心肌梗死的发生率在30天内约为0.5%，在365天内约为1-2%，。在术后短期内(＜5天)，出血是一个主要的问题，根据手术的部位和程度限制抗血小板和抗凝治疗的使用。否则，与心肌梗死治疗相同的原则一般应遵循专业指南的建议。
8.3Takotsubo综合症
围术期Takotsubo综合征的发生率仍然未知，因为在PMI检查期间，没有一项PMI筛查的研究对所有患者使用超声心动图。非手术环境中意识的提高导致Takotsubo综合征的检出率大幅增加，因此，强烈鼓励在PMI检查中使用TTE。有证据表明，围手术期Takotsubo综合征的发生率也可能高于预期。
8.4急性心力衰竭
在已确诊的CAD、PAD或年龄为＞65岁的主要NCS患者中，术后急性心衰的发生率在30天内为1-2%，在365天内为4-6%。术前已诊断或未诊断的慢性心衰和围手术期和术后的容积负荷是重要因素。在缺乏对术后急性心衰的专门研究的情况下，应应用急性心衰诊断和治疗的一般原则。
8.5静脉血栓栓塞
由于缺乏系统的筛查方法和诊断工具(如d -二聚体、典型疼痛症状)的有效性有限，围手术期静脉血栓栓塞的发生率目前尚不清楚，可能报道过少。它与高围手术期死亡率(~17%)相关。术后VTE/PE的危险因素包括手术类型(例如高风险髋关节置换术、开放性前列腺切除术、恶性肿瘤开放手术)、急性肾功能不全、心肌梗死和术后感染。栓塞程度的分层(如大面积、亚大面积和亚节段状;高风险、中等高/低风险和低风险)对预测死亡率和指导治疗策略很重要。在没有明确原因的PMI患者中，应该怀疑有肺栓塞。密切的血流动力学监测和右心室功能监测(超声心动图，CT)是确定哪些PE患者需要积极治疗的必要条件。由于近期的大手术或创伤在以前的溶栓或抗凝治疗试验中是禁忌证，目前缺乏证据表明在术后PE患者中适当的抗凝治疗。小样本系列支持在大规模PE中使用全身溶栓、手术取栓或导管引导治疗。一般来说，应尽早开始抗凝，最好是低分子肝素或磺达肝素钠。根据术后肾功能和出血风险，应尽早开始口服抗凝治疗至少3个月，最好是NOAC（新型口服抗凝药），因为出血风险较低。
如果可能，根据出血风险，建议对于术后抗凝治疗后血流动力学恶化的PE患者进行抢救性溶栓治疗。对于在抗凝治疗中出现血流动力学恶化的患者，特别是出血风险较高的患者，应考虑手术栓塞切除或经皮导管引导治疗作为大规模PE溶栓治疗的替代方案。
8.6心房颤动和其他相关心律失常
术后房颤定义为术后即刻新发房颤;其发病率在2-30%之间，术后2-4天发病率最高。
尽管许多术后房颤发作是自行终止的，有些是无症状的，但在心脏手术后的5年内，术后房颤复发的风险是4 - 5倍，而NCS术后房颤复发的风险则不太清楚。重要的是，与非术后房颤患者相比，术后房颤是卒中、心肌梗死和死亡的危险因素。术后房颤也可能导致血流动力学不稳定、住院时间延长、感染、肾脏并发症、出血、住院死亡率增加和医疗费用增加。预防和处理术后房颤的基本原则见图20。
8.6.1. 术后房颤的预防术前使用β受体阻滞剂与术后房颤发生率降低相关，但与死亡、中风或AKI等主要不良事件无关。重要的是，在一项大型随机对照试验中，围手术期美托洛尔与死亡风险增加相关。在一项荟萃分析中，胺碘酮(口服或静脉注射)在减少术后房颤方面与β受体阻滞剂同样有效，而两者的联合效果优于单独使用β受体阻滞剂。较低的胺碘酮累积剂量(＜3000 mg)可能有效，不良事件较少。其他干预措施的数据——如他汀类药物、镁、索他洛尔、秋水仙碱或皮质类固醇——并不可靠。
8.6.2. 术后房颤的处理
8.6.2.1.心率和/或节律控制对于血液动力学不稳定的术后房颤患者，需要紧急的电转复或可能的药物转复(如与临床情况一致：静脉给药胺碘酮或维纳卡兰)。对于术后房颤血流动力学稳定的患者，必须在心律失常期间确保最佳的心室速率控制(如视需要使用β受体阻滞剂或维拉帕米)。由于术后房颤通常是自我终止的，可能不需要非紧急的心电转复。如果在房颤持续时间≥48 h的患者中进行，术后房颤的非紧急转复应遵循心包转复血栓预防的原则(即只能在TEE排除左房血栓或治疗性房颤治疗推迟3周后进行)。值得注意的是，一项针对心脏手术后房颤患者的随机对照试验显示，与心率控制策略相比，心律(即窦性心律的实现和维持)没有明显的临床优势。因此，对于术后血流动力学稳定的房颤患者，应基于患者的症状和共同知情的治疗决策来决定心率或节律控制治疗。
图20术后房颤的预防和处理。AAD，抗心律失常药物;AF，心房纤颤;b.p.m，每分钟搏动;CCB，钙通道阻滞剂;HR，心率;LVEF，左心室射血分数。N,否;Y,是。a取决于CHA2DS2VASC评分术后出血风险。b在术后急性期，除非血压高，否则最好联合使用小剂量β -受体阻滞剂和负荷地高辛以避免低血压。c应包括在第3个月前的一次心内科检查。改编自2020年ESC心房纤颤诊断和管理指南。
8.6.2.2.心房颤动相关血栓栓塞并发症的预防对于所有术后房颤患者，应根据患者个人卒中风险(CHA2DS2-VASc)和术后出血风险，考虑在住院治疗期间尽快开始治疗性抗凝。在一项大型荟萃分析中，术后房颤患者发生早期卒中的风险比无术后房颤患者高62%，发生长期卒中的风险比无术后房颤患者高37%(术后房颤长期卒中的发生率为2.4%，无术后房颤患者为0.4%)，早期和长期死亡率的风险分别高44%和37%。重要的是，在接受NCS的患者中，术后房颤与长期卒中风险的相关性更强(HR, 2.00;95% CI, 1.70-2.35)高于心脏手术患者(HR, 1.20;95%CI,1.07-1.34;P ＜0.0001)。
长期房颤治疗对预防术后房颤患者卒中或全身性栓塞的证据来自观察性研究。在最近的一项研究中，NCS术后房颤与普通非手术房颤的长期血栓栓塞风险相似，而在两组中使用OAC与血栓栓塞风险和全因死亡率相关(CHA2DS2 - VASC评分3.0 + 1.7)
根据现有证据，所有有卒中风险的术后房颤患者都应考虑长期OAC。如果是非肠外抗凝，建议对大多数患者使用低分子肝素或磺达肝素(优于普通肝素)。长期治疗时非维生素K拮抗剂口服抗凝剂应优先于VKA。3个月后可重新评估是否继续进行OAC。小型随机对照试验(ASPIRE-AF;NCT03968393)对发生术后房颤的NCS患者的最佳长期OAC使用的研究正在进行中。
8.7围术期卒中
关于NCS，在接受普通外科手术的患者中有0.08-0.70%发生围术期卒中，在需要骨科手术的患者中有0.2-0.9%，在肺部手术中有0.6-0.9%，在涉及周围血管的手术中有0.8-3.0%发生围术期卒中。相关死亡率为18-26%。最近一项对523059例接受NCS的患者的分析报告，围术期卒中发生率较低(0.1%)，尽管该不良事件的发生与围术期30天内死亡率增加8倍相关，对应的绝对风险增加了0.20%。围术期卒中主要是缺血性或心源性血栓，而房颤往往是主要的潜在疾病。诱因包括抗凝中止和与手术相关的高凝状态。其他病因包括起源于主动脉或主动脉上血管的动脉粥样硬化，以及颅内小血管疾病引起的局部动脉粥样硬化血栓形成。与围手术期动脉低血压和/或颈颅血管严重狭窄有关的低灌注是围手术期卒中的一个罕见的原因。罕见的是，围术期中风可能是由于空气，脂肪，或反常栓塞所致。
为了降低围手术期卒中的风险，在整个围手术期应尽可能继续使用抗血小板/抗凝治疗。另外，在权衡血栓栓塞和出血风险的同时，应尽可能缩短停药时间(见第5.2节)。充分选择麻醉技术(区域麻醉、神经轴麻醉、全麻)、预防和治疗房颤、控制血糖(避免高血糖和低血糖)、细致的围术期控制血压都有助于降低围术期卒中的风险。
如果术后发生卒中，必须立即采取措施:血管CT和神经外科会诊，目的是在急性血栓闭塞的情况下恢复血流。
表34 -围手术期心血管并发症的建议
9. 关键信息
[*]NCS围手术期CV并发症的发生对预后有显著影响
[*]接受NCS治疗的患者发生CV并发症的风险由患者相关因素、手术类型以及手术发生的情况(择期手术vs.急诊手术;地方或三级医院)。
[*]通过充分的术前风险评估和有效的降低风险策略，可降低特定的患者相关风险。
[*]将手术风险量化为低、中、高有助于确定哪些患者应该从心血管疾病的预防、诊断和治疗方法中获益最多
[*]正确选择手术类型和时机可以降低并发症的风险。
[*]重要的是要考虑到患者的价值观、生活质量和对手术的益处和风险的偏好，并让知情的患者参与治疗决策。风险应以相关术语传达给患者(例如1 / 100)
[*]临床检查、患者报告的做功能力和无创检查是术前心脏评估的基石。
[*]应根据手术风险、相对的诊断熟练程度、医疗资源利用率和费用选择合适的仪器性和功能性心脏检查工具。
[*]针对需要择期行NCS的老年患者，围手术期评估应包括衰弱筛查，这已被证明是老年手术人群不良健康结果的一个极好的预测指标。
[*]对已存在或新诊断的心血管疾病（冠状动脉和周围血管疾病、节律障碍和心衰) 的治疗应根据NCS的术前风险，并考虑专业指南的建议进行个体化治疗。
[*]鼓励采用多学科方法评估在择期行NCS前对伴随心脏疾病的治疗是否能在不造成不必要延误的情况下提高围术期安全性。
[*]NCS患者抗凝治疗的围术期有效管理旨在提供预防血栓事件的潜在益处，而不出现额外的出血并发症。
[*]在术前和术后阶段，通过简单的口头和书面说明，与患者清楚、简明地沟通药物的变化是很重要的。
[*]NCS围术期的管理旨在避免血流动力学失衡，同时确保充分的心脏保护措施。
[*]建议医务人员对接受中高危或高危NCS的高危患者的围术期CV并发症有较高的警惕，并对PMI进行监测。
[*]通过特定指标对治疗质量进行常规评估对于记录和衡量NCS患者的预防和治疗策略的成功是很重要的。
10. 证据缺失
[*]在评估NCS之前，能受益于风险分层评估的个体(被认为心血管健康的)的年龄界限仍有待研究。
[*]为了个性化管理和提高围手术期患者安全，需要进一步研究区分男性和女性以及不同国家之间NCS的结果差异。
[*]对于有未知心脏杂音、呼吸困难、水肿和胸痛的NCS患者，心脏生物标志物、手持超声、problem FOCUS和负荷超声心动图对心脏风险分层的附加价值仍然缺乏证据。FOCUS对紧急或时效性手术结果的影响需要进一步研究。
[*]NCS前负荷影像学检查(超声心动图或MRI)对减少非缺血性心脏病围术期心血管并发症的影响需要进一步研究。
[*]右心导管在接受NCS的晚期心衰患者或严重肺动脉高压患者中的作用尚不清楚。
[*]目前尚不清楚基于人工智能的系统是否有助于在接受高危NCS的高危心脏病患者中迅速发现和应对即将发生的不良事件。
[*]仍需要对NCS患者围术期严重心律失常事件的病理生理学、原因和时间分布特点进行系统和结构化的研究。
[*]术前CIED控制的时机策略取决于设备类型、紧急程度和NCS类型，该策略以及NCS期间EMI的风险仍有待于进一步明确，以确保最大限度的患者安全。
[*]高危CCS患者(除外左主干或三支血管CAD，左室功能降低)在择期的中高危NCS前进行常规心肌血运重建的益处尚不明确。
[*]需要更多关于机械瓣植入的患者抗凝桥接必要性的证据。
[*]对于血栓栓塞事件高危的紧急或时效性NCS患者仍然缺乏术前最佳抗栓治疗策略的证据，包括:(i)使用体外血液灌流或NOAC拮抗剂(正在进行的试验NCT04233073);(ii)使用白蛋白、体外血液灌流或PB2452特异性拮抗剂拮抗替格瑞洛(正在进行的针对PB2452的试验NCT04286438);(iii) 中断口服P2Y12受体抑制剂(糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂或canrelor)期间的过早停止或桥接
[*]缺乏有力的研究来评估血小板功能检测在指导NCS患者抗血小板治疗策略方面的作用。
[*]关于NCS术后房颤患者抗凝治疗的必要性和益处的证据仍然缺乏(正在进行的ASPIRE-AF试验:NCT03968393)。
[*]在已经接受NCS的患者中，除了维持β -受体阻滞剂治疗外，其他降低术后房颤发生率的预防策略还有待于进一步研究。
[*]需要评估院内和院外发生PMI患者的最佳心脏检查和治疗方法。
[*]治疗围术期低血压对术后结果的影响，使用新的HF类药物(SGLT2抑制剂和vericiguat)，以及使用非甾体抗炎药作为急性术后疼痛的临时治疗还需要进一步研究。
[*]需要前瞻性研究来研究贫血算法和节约血液策略(使用节约血液的血管)的增价价值，以降低接受NCS的CV患者中贫血相关不良结果的风险。
11. 性别差异
性别可能会显著影响有特定疾病的接受NCS患者的治疗和预后。合并症有性别依赖的临床表型和危险因素，这可能会影响围术期发病率和死亡率。然而，关于NCS患者的性别、年龄和合并症之间的相互作用的具体数据仍缺乏。
NCS术前评估可能将性别考虑在内，因为年龄矫正后的CVD在女性中的发病率低于男性，因此女性未发现疾病的风险可能更低。然而，目前缺乏针对性别的评估策略的数据。
最近有报告显示，手术期间住院的女性死亡率低于男性。相比之下，在2009年至2016年间接受择期NCS的609735名患者中，合并心衰女性患者术后90天死亡率高于合并心衰男性患者。需要进一步的研究来提供更多关于男性和女性NCS结果差异的信息。
一些研究报告称，女性出血的风险高于男性，但其他研究无法证实这一点。没有试验系统地研究性别差异对NCS患者抗栓治疗持续或中断的有效性和安全性的影响。
育龄妇女的贫血患病率高达30%(WHO全球贫血估计)，导致每年有数百万妇女在术前有贫血的情况下接受手术。此外，由于女性的血容量和血红蛋白值比男性低，但面临着与男性同样的手术失血量，她们面临的术后并发症风险要高得多。此外，据报道，在择期手术中，女性的输血率和输血量高于男性。因此，临床医生在接受NCS的妇女中遵循患者血液管理计划是特别重要的。麻醉药物在生理、药代动力学和药效学方面的其他性别差异可能会影响麻醉计划、疼痛管理、术后恢复和患者满意度。
在接受CIED（心脏植入式电子设备/起搏器）植入的患者中，关于临床表现、电生理特点、并发症或长期预后的性别差异已经有报道，女性是AF患者卒中的一个众所周知的危险因素。然而，没有具体的数据表明接受NCS的CIED或心律失常患者的危险因素或结果上存在性别差异。
12. 《指南》中有关“应该做”及“不应该做”的建议
AAA，腹主动脉瘤;AAD,抗心律失常药物;ACHD，成人先天性心脏病;ACS，急性冠状动脉综合征;AF,房颤;AR，主动脉瓣反流;AS，主动脉瓣狭窄;AVR，主动脉瓣置换术;BMI，体重指数;BNP, B-型利钠肽;BMS，裸金属支架;BSA，体表面积;CAD，冠心病;CCS，慢性冠状动脉综合征;CIED，心脏植入式电子装置;CPET，心肺运动试验;CV,心血管;CVD,心血管疾病;DAPT，双联抗血小板治疗;DES,药物洗脱支架;ECG,心电图;ESC,欧洲心脏病学会;GFR:肾小球滤过率;HbA1c,糖化血红蛋白;HF,心力衰竭;hs-cTn，高敏肌钙蛋白;ICA:有创冠状动脉造影;ICD植入心律转复除颤器;LMWH，低分子肝素;LV,左心室;LVEF:左室射血分数;LVESD:左室收缩期末内径;LVESDi:左心室收缩末期容积指数;MHV，机械式心脏瓣膜;MS，二尖瓣狭窄;NCS,非心脏手术;NOAC，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂;NSAID,非甾体类抗炎药;NSTE-ACS，非ST段抬高型心肌梗死;NT-proBNP, 氨基端B型利钠肽前体;OAC,口服抗凝剂;PAD,外周动脉疾病;PAH，肺动脉高压;PCI，经皮冠状动脉介入治疗;PE,肺栓塞;PMI:围术期心肌梗死/损伤;PVC,室性早搏;RBC，红细胞;SAVR，外科主动脉瓣置换术;SPAP:收缩压;STEMI: ST段抬高型心肌梗死;SVT,室上性心动过速;TAVI，经导管主动脉瓣植入术;TIA,短暂性缺血发作;TTE,经胸超声心动图;UFH,普通肝素;VAD，心室辅助装置;VHD，瓣膜性心脏病;VKA，维生素K拮抗剂;VT,室性心动过速。
13. 质控指标
质量指标(QIs)是可用于评估医疗质量的工具，包括医疗结构、过程和结果。它们还可以作为一种机制，通过相关的质量改进并给医护人员提供一个基准，促进临床工作中遵循指南建议。因此，QIs在改善CV疾病的治疗和预后方面的作用正日益被医疗主管部门、专家组、消费者和公众所认识。
ESC认识到有必要衡量和报告CV医疗质量和结果，并为心血管疾病医疗和结果量化标准建立了方法。到目前为止，ESC已经为许多CV疾病开发了QI套件，并将其嵌入到相应的ESC临床实践指南(2020 ESC心房纤颤诊断和管理指南;2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南;以及2021 ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南)。此外，ESC的目标是将其QIs与欧洲观察研究计划(EORP)和欧洲心脏护理评估和随机试验统一注册中心(EuroHeart)项目705等临床注册中心整合，以提供关于全欧洲心血管疾病护理模式和结果的“真实世界”数据。
在撰写本临床实践指南文件的同时，已经启动了一个过程，使用ESC方法，通过与患者代表和领域专家的合作，为接受NCS的患者开发QIs。此类QIs可用于对这组患者的医疗质量进行评估，并可捕获医疗提供的重要方面。QIs及其测量规范和开发过程将在单独的论文中发表。
14. 中心示意图
手术固有风险和患者相关围手术期CV并发症的风险之间存在复杂的相互作用。后一种风险取决于计划接受NCS的患者基线的一般情况和CV状态。对于每个患者，正确的量化和交流手术风险需要心脏病医生、外科医生、麻醉师、全科医生和其他医疗保健提供者之间的密切合作(图21)。
图21中心示意图：手术固有风险和患者相关围术期CV并发症风险之间复杂的相互作用
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