髋关节镜手术后患者单眼视力丧失，小气泡也会导致大问题！
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-2-2 13:28 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 全景视觉
01介绍
『术后视力丧失(POVL)』属于相对少见但对患者影响极大的并发症,可出现在心脏、脊柱以及头颈部手术后，预后较差。心脏外科手术及脊柱融合手术术后发生POVL的概率分别为8.64/10000和3.09/10000。POVL可由视网膜中央动脉闭塞（CRAO）、缺血性视神经病变或皮质性失明引起。今天报道的这一例术后视力丧失，是在仰卧位下使用冲洗液进行髋关节镜检查后出现单侧术后视力丧失，具体的原因是什么呢？
02病案报道
这是一名52岁的女性患者，身高160cm，体重60kg，因急性血源性骨髓炎伴脓肿行紧急髋关节镜下滑膜切除术和部分唇瓣切除术。
既往有高血压病史，服用噻嗪类药物和血管紧张素受体阻断剂控制血压。术前心电图正常。术前血细胞比容为29.8%，其他实验室检查结果均在正常范围内。术前禁食时间为14.5h。
入室血压124/99mmHg，心率90次/min，室温下氧饱和度为100%。使用300mg硫喷妥钠和40mg罗库溴铵进行麻醉诱导，随后进行气管插管（硫喷妥钠在中国早已淘汰，但在一些国家仍在使用）。使用6.0-7.0vol%的地氟醚和50%的氧气维持麻醉。患者体位为仰卧位，消毒铺巾后，麻醉医师检查过病人面部，在整个手术过程中没有被施加外部压力。
手术期间，收缩压和舒张压分别保持在95-110mmHg和60-80 mmHg的范围内。手术过程中保持正常窦性心律，心率约为85次/min。呼气末二氧化碳保持在30-35mmHg的范围内。
手术持续了256min，使用林格氏乳酸盐溶液约800mL。术中用关节镜泵（24kⓇ流体管理系统，ConMED，Largo，FL，USA）输注3000mL生理盐水用于冲洗关节镜视野。
手术结束，病人完全清醒后送至PACU。到达PACU 1小时后，病人自述左眼视力障碍，无法察觉任何光线。复查血细胞比容值为25.1%。
患者经眼科医生会诊后诊断很可能患有CRAO（如图1）。左眼的眼压（IOP）为19mmHg，可能是由周围组织肿胀引起。在左眼前房进行了穿刺，以增加视网膜动脉的灌注压力，穿刺后左眼压下降到15mmHg。
图1 术后视网膜眼底镜检查显示黄斑和周围缺血视网膜有樱桃红色斑点
术后3小时，患者视力障碍略有改善，可以分辨出物体的大概轮廓。术后第2天，患者接受了高压氧治疗以改善氧气灌注，结合局部用药，持续治疗1周。
术后第4天，脑磁共振成像显示视觉传导通路正常，经胸超声心动图显示没有心内分流，没有血栓。左眼视力在术后第5天逐渐恢复到0.8，此时左眼眼压为10mmHg。术后第29天，出院时视力为0.8，左眼眼压为7mmHg。
03讨论
该病例中的单侧POVL在眼底镜检查中被证实是由CRAO引起的。CRAO最常见的原因是与栓子和直接压迫眼球有关。大多数报告栓塞的病例描述的栓塞物来自血管内注射、手术野和心脏手术期间的心肺转流设备。
所有CRAO病例都表现为单侧视力丧失，通过眼底镜检查可发现典型征象进行诊断，如黄斑或视网膜水肿、樱桃红斑或视网膜血流衰减。对于CRAO的急性处理，可尝试增加血氧含量，将眼压降低到15mmHg以下，从而增加视网膜动脉血流灌注，并减轻视网膜水肿。尽管及时采取了适当的管理措施，但大多数患者术后发生CRAO都显示出不良的预后。
该病例中，患者在仰卧位进行髋关节镜手术，眼睛未受到外部压力。而空气栓塞在关节镜手术中发生率更高，可导致CRAO，可能由未被发现的心内分流引起。关节镜手术中发生致命的静脉空气栓塞的潜在风险以前也有过报道。此外，一些临床因素包括患者有高血压病史，手术时间超过4小时，围手术期血红蛋白水平低至25.1%-29.8%等因素可能加重了缺血相关症状和体征。
有报道称，手术部位和右心房之间的压力梯度是影响关节镜手术中空气进入量和速度的关键因素。为了减少手术部位和右心房之间的梯度，充分保持病人的容量状态是很重要的。
考虑到NPO时间和手术时间的长短以及输液的总量，本例患者的血管内容量状态可能有所欠缺。这种情况可能会在手术中引发空气栓塞。因此，在关节镜手术期间，有必要进行预测性的监测和管理，以优化血管内容量状态。此外建议清除灌洗袋中的空气，并对关节镜管道进行预冲洗，以防止空气进入引起栓塞。
关节镜手术过程中通常会产生微栓子，一般来说临床意义不大。然而，如果在手术患者中观察到心内分流，如卵圆孔未闭，这种微栓子可能会导致栓塞的发生。在整个手术过程中眼睛未受到外部压迫。视网膜眼底镜检查表明，患者有中央视网膜动脉闭塞，这是导致术后视力丧失的原因之一。
这个案例表明，关节镜手术可能会有空气栓塞的潜在风险，如中央视网膜动脉闭塞，建议在这种类型的手术中警惕微气泡的进入。在关节镜手术中使用冲洗液时，CRAO可由空气栓塞引起。有必要加强管理病人的容量状态和手术灌洗袋的空气进入，以防止关节镜手术期间出现具有临床意义上的空气栓塞。
参考文献
Lee, Joohyun., Chin, Ji-Hyun., Koh, Won-Uk., Ro, Young-Jin., Yang, Hong-Seuk.. Unilateral postoperative visual loss in a patient undergoing hip arthroscopy in the supine position: a case report. Korean journal of anesthesiology, 2016, 69(2):197-9.杨欢欢,刘子龙,陈晓瑞,马乾坤.腰椎骨折内固定术后视力下降1例.中国法医学杂志,2021,36(06):646-648.DOI:10.13618/j.issn.1001-5728.2021.06.021.
内容 | 冬月编辑 | 冬月
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