珠江视界 | 张砡教授：孕产妇危象：高血压危象、甲状腺危象、酮症酸中毒
编者按
随着国家鼓励生育政策的推行，多次妊娠、高龄妊娠孕产妇数量增加，并存妊娠合并症的比例也有所增加。妊娠合并症危象虽发生率不高，但随着基数增加，临床遇见的机率也会增高。因此，对孕产妇危象有基本的认识，才能临危不乱。本期珠江视界公开课笔记整理自张砡博士的《孕产妇危象：高血压危象、甲状腺危象、酮症酸中毒》。
https://v.qq.com/x/page/l3313d85uie.html?sf=uri第325讲：孕产妇危象：高血压危象、甲状腺危象、酮症酸中毒
整理：罗思怡点评：周婷
妊娠期高血压
一、妊娠期高血压疾病分类：
1、妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg；蛋白尿（-）
2、妊娠合并慢性高血压：存在各种原因的原发性或继发性高血压，或妊娠20周后首次发现高血压持续到产后12周
3、子痫前期-子痫妊娠：20周后出现SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg,并伴有下列任一项： A、尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白（+） B、无尿蛋白，但有任何其他系统器官受损
4、慢性高血压伴发子痫前期： A、慢性高血压孕妇在妊娠20周后新出现尿蛋白定量≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+） B、20周前有尿蛋白，之后尿蛋白明显增加 C、血压进一步升高，出现重度子痫前期的任何表现
二、监测与评估
1、症状与表现：（1）高血压（2）头痛、脑水肿、抽搐、惊厥、恶心呕吐（3）视力下降、眼底出血、失明（4）少尿、蛋白尿、肾功受损（5）胎儿生长受限、胎内窘迫、胎盘早剥、胎死宫内
2、实验室检查：凝血功能、血脂、尿酸、蛋白尿、电解质水平、动脉血气分析等
3、胎儿监测：胎心监护、胎儿生长发育情况、羊水量、脐动脉和胎儿大脑中动脉血流阻力
4、特殊检查：眼底检查、肝肾超声、心脏超声、头颅CT或MRIPS：美国相关研究表明因子痫死亡的产妇中50%以上由脑血管不良事件导致。
眼底检查可见：眼底出血、棉絮样渗出、视乳头水肿、硬性渗出等
三、重度妊娠高血压治疗
重度妊娠高血压定义：●SBP≥160mmHg和/或DBP≥110mmHg，持续时间≥15min
一线药物：拉贝洛尔、肼屈嗪❖ 拉贝洛尔降压的同时维持子宫和胎盘的血流量，故为首选。肼屈嗪直接舒张小动脉平滑肌，降压。
二线药物：硝苯地平❖ 降压的同时减少胎盘血流，注意交感神经兴奋引起的心率加快和头痛。
三线药物：尼卡地平、艾司洛尔❖ 艾司洛尔为超短效的β受体阻滞剂，建议持续泵注使用。
以上无效时使用：硝酸甘油、硝普钠、硫酸镁、甲基多巴❖ 硝酸甘油可用于高血压伴肺水肿，应用硝普钠需警惕胎儿氰化物中毒。
PS：妊娠期避免使用的降压药物：ACEI、ARB、利尿剂
四，妊娠高血压麻醉前评估重点
1、气道评估：子痫和子痫前期孕产妇容易合并全身水肿，导致喉镜下气道结构暴露困难，故应当准备好更细的气管导管，其他可视化插管工具。
2、血流动力学监测： 动脉测压指证： （1）母体血压控制不良 （2）需要频繁检测血气 （3）连续血压监测 （4）测量PPV （5）准备使用快速血管舒张剂
3、经胸超声： A、评价心功能和血容量 B、对肺水肿进行评估监测
五、重度妊娠高血压麻醉选择
尽量选择椎管内麻醉方式
A 椎管内麻醉优点避免紧急剖宫产时全麻以及困难气道降低循环中儿茶酚胺及应激相关激素水平改善子宫胎盘灌注良好的镇痛效果可减轻疼痛引起的血压波动当凝血功能和胎儿状态允许时，椎管内麻醉优选
B 全身麻醉缺点：插管和拔管导致的高血压反应更容易引起脑卒中气道水肿和插管困难硫酸镁对神经肌肉和子宫张力的作用，以及与全麻药物的相互作用更为复杂
六、重度妊娠期高血压：全身麻醉管理技巧
1、严重高血压患者，需要建立桡动脉持续测量动脉压2、考虑到产后出血风险，需留置大孔径外周静脉置管3、准备较小型号的气管内导管，备好喉罩及困难气道设备4、麻醉诱导前30~60min，可考虑给予H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺5、在麻醉诱导前30min，给予口服30ml 0.3M枸橼酸钠6、去氮（3分钟潮式呼吸或8次最大深呼吸，使用纯氧和密闭式面罩）7、在麻醉诱导前，给予拉贝洛尔（10mg）静脉滴注调整血压至140/90mmHg8、在给予拉贝洛尔的同时，加强胎心监护9、对拉贝洛尔无反应的患者，给予替代降压药物，如肼屈嗪、尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油，瑞芬太尼建议输注速度为0.05μg/ ( kg·min )10、丙泊酚2.0~2.8mg/kg和琥珀酰胆碱1.0~1.5mg/kg快速麻醉诱导。抑制喉镜带来的血流动力学波动，可使用拉贝洛尔、艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠或瑞芬太尼11、使用挥发性吸入麻醉药维持麻醉，胎儿娩出前吸纯氧，产后降低吸入麻醉剂浓度，负荷其他静脉麻醉药。合用硫酸镁时，考虑使用小剂量短效肌肉松弛剂12、手术结束时，拮抗残余肌松作用，给予拉贝洛尔5 ~ 10mg预防拔管导致的高血压
妊娠期甲状腺危象
一、妊娠期甲亢-
1、发生率0.1~0.4％
2、非特异性症状：心动过速、怕热、多汗、焦虑、手震颤和体重减轻
3、特异性症状：甲状腺肿和眼病（Grave’s病）
4、显性甲亢可导致自然流产、早产、低出生体重儿、死产、子痫前期以及母体心力衰竭
5、亚临床甲亢一般不会发生妊娠不良结局
6、游离T4高于正常最高5分位数、TSH正常，可出现新生儿体重较轻、母体高血压等，但一般不会发生妊娠不良结局
7、诊断标准:A 有高代谢症候群 B TT4≥180.6nmol/L C TT3≥3.54nmol/L D FT4I≥12.8
8、严重程度:轻度：TT4＜1.4倍正常上限中度：TT4＞1.4倍正常上限重度：有甲亢危象、甲亢性心肌病及心力衰竭
9、甲状腺危象A甲状腺功能亢进症最严重的并发症之一B少见的内分泌急症、如未及时诊治，48~72小时病情会迅速恶化，死亡率高达20~60％C妊娠期甲状腺危象发生率为妊娠合并甲亢的1％D典型表现为高热、大汗淋漓、心动过速、烦躁、嗜睡、昏迷、最后休克、器官衰竭、死亡E可通过Burch-Wartofsky计分法和JTA诊断标准评估
二、甲状腺危象快速诊治
A 诊断：焦虑、易怒、多汗、凸眼、高血压、体温升高、恶心呕吐、心动过速→考虑患者有甲亢或葡萄胎→立即启动治疗
B 立即措施：气道开放→稳定呼吸频率和血氧饱和度→用纯氧通过面罩给氧→维持心率和血压→体位摆成子宫左倾位→持续监测胎心率→开放静脉通路开始液体复苏→完善实验室检查（①促甲状腺激素、②游离T3和T4、③全血细胞计数、④血生化检查、⑤肺功能实验室检查、⑥血糖、⑦12导联心电图）
C 治疗： 1、药物治疗：丙硫氧嘧啶，首次1000mg口服，随后200mg口服q5h →服用丙硫氧嘧啶后1~2h使用碘剂: 碘化钠 0.5~1g IV q8h或 碘化钾 5滴 口服 q8h或 卢戈氏碘 10滴 口服q8h或 硫酸镁 300mg 口服q6h （如果患者有碘过敏史） →地塞米松2mg IV 负荷量注射 q6h×4次 或 氢化可的松100mg IV 负荷注射q8h×3次 →使用普萘洛尔、拉贝洛尔或艾司洛尔控制心率
2、控制体温过高，物理降温
PS：退热治疗时首选对乙酰基氨基酚。不选对氨基水杨酸，因为水杨酸可以和甲状腺球蛋白竞争性结合，导致游离甲状腺激素水平增高。
体表降温无效时，可考虑采取血管内导管降温。
3、纠正水电解质酸碱平衡紊乱
D 其他1、术后转ICU，密切监测血流动力学2、考虑动脉置管3、考虑诱发因素：分娩、手术、创伤、感染
PS：A.丙硫氧嘧啶：①抑制甲状腺过氧化酶系统，抑制甲状腺激素的合成②大剂量使用时使T4向T3转化减少及快速降低外周T3水平③潜在不良反应：瘙痒、皮疹、粒细胞缺乏和肝功能受损
危象发生时建议大剂量使用丙硫氧嘧啶 B.碘剂：①抑制碘的氧化和有机化，减少甲状腺激素合成②迅速抑制甲状腺滤泡中甲状腺激素的释放，迅速降低甲状腺激素水平③对无机碘化物过敏的患者可以考虑锂剂
C.糖皮质激素：1、高代谢状态可引起相对肾上腺皮质功能不全，应予以补充2、糖皮质激素可以抑制甲状腺激素合成及外周T4向T3转化3、监测潜在不良反应：高血糖、消化性溃疡和感染4、危象缓解后应逐渐减停
D.β受体阻滞剂：1、与抗甲状腺素药物合成，可较快控制甲状腺危象的临床症状2、主要用于控制心室率3、在心衰原因不明的情况下使用，需要密切监测血流动力学
ABCDE：A-气道 B-呼吸 C-循环 D-中枢神经系统的功能失调 E-暴露和环境因素
❖ 初始治疗无效或出现严重并发症时，血浆快速置换治疗（TPE）可快速清除甲状腺结合球蛋白，降低FT3、FT4水平。若患者出现MODS，可考虑联合使用TPE和连续血液透析滤过治疗。
三，甲状腺危象的麻醉选择和注意事项
1、目前没有前瞻性随机研究评估甲亢孕妇麻醉方式的有效性和安全性，椎管内麻醉和全身麻醉均可使用 2、甲亢孕妇体内糖皮质激素相对缺乏，围术期予以补充 3、术中避免使用引起心动过速的药物；如阿托品，氯.胺.酮等 4、椎管内麻醉中出现低血压时，建议使用a受体激动剂（如：去氧肾上腺素等）
妊娠期糖尿病酮症酸中毒
一、妊娠期糖尿病酮症酸中毒（DKA）
1、主要见于I型糖尿病，偶见某些酮症倾向DM综合症患者（KPB）2、常发生于妊娠期第二和第三孕期，可能是DM首发症状3、诱发因素：呕吐、感染、未规律治疗、使用β受体激动剂预防宫缩预防早产、使用糖皮质激素促胎肺成熟等
二、DKA的典型症状体征疲乏无力、口渴、多尿、烂苹果味口气、恶心呕吐、呼吸短促、腹痛、血糖高、尿酮高
三、DKA对胎儿的影响
孕早期：长时间未纠正引起胎儿畸形，建议终止妊娠
孕中期：一般不引起胎儿畸形，但长期未纠正可影响胎脑神经系统发育，警惕新生儿低血糖
四、妊娠期DKA的诊断评估
初始评估：气道、精神状态、诱发事件、容量状态
初步实验室评估：血清Glu、电解质、血尿素氮和肌酐、血常规、尿液分析和尿酮、心电图、阴离子间隙等
五、妊娠期DKA治疗
1、液体治疗：在第1小时内输注1~2L生理盐水 →起始输注0.45％生理盐水，速度250~500ml/h →血糖＜250mg/dL时输注0.45％生理盐水和5％葡萄糖溶液，速度250ml/h
2、若血钾＞3.3mmol/L开始使用普通胰岛素 →普通胰岛素0.1U/kg IV负荷量（＞5min） →普通胰岛素0.1U/kg/h IV输注若血糖在第一个小时内降低小于50mg/dL，则输注速度加倍 →当血糖＜200mg/dL，输注速度调低至0.05U/kg/h IV
3、严重孕期酸中毒pH＜7.0考虑碳酸盐治疗 →50mEq碳酸氢钠和20mEq氯化钾加入500ml0.45％生理盐水IV（＞2h）
4、积极纠正电解质紊乱 →关注血钾、血镁、血磷变化
5、检查诱发因素 →感染？剧烈呕吐？患者不配合？
Take home message:1.妊娠期高血压危象治疗首选拉贝洛尔，拉贝洛尔无反应的患者，给予替代降压药物，如肼屈嗪、尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油。2.妊娠期甲状腺危象大剂量丙硫氧嘧啶治疗后，使用碘剂、糖皮质激素、β受体阻滞剂。3.妊娠期酮症酸中毒需要大量液体治疗，使用胰岛素，及时监测血气，了解孕产妇水电解质酸碱平衡失调。4.严格了解孕产妇既往史，重视各项实验室检查和影像学检查等，提前做好应对措施，以免手术麻醉中孕产妇发生急重症危象。5.麻醉过程尽量平稳，以免诱发孕产妇高血压以及各种内分泌危象。
指导老师点评：
随着围产期规律产检的推广，妊娠期高血压一般都能及时发现，但高血压危象往往都是突发的，妊娠期间发生高血压危象，何时终止妊娠理论上是产科医生需要考虑的问题，而对于我们麻醉医生来说，可能会参与分娩镇痛的麻醉或剖宫产的麻醉，如何安全的渡过分娩期，尽量保证母婴的安全是我们麻醉管理中的重点。对于孕妇而言，甲状腺疾病方面往往更容易发生的是孕早期合并甲状腺功能低下，妊娠期甲状腺危象的发生率非常低，但也因此一旦发生甲状腺危象，疾病来得急，预后差，死亡率也高，及时正确的诊断及治疗是关键。妊娠期糖尿病是妊娠期间的常见合并症，而酮症酸中毒往往发生在糖尿病合并妊娠的患者中，常见于I型糖尿病患者，往往是突发的胰岛素注射不足导致，需要同高渗性非酮症高血糖昏迷相鉴别，治疗过程中降糖速度不宜过快，需要定时监测血糖水平和电解质水平，酸中毒的治疗不建议操之过急。对于胎儿来说，甲状腺功能和血糖水平都可能影响其生长发育，我们作为麻醉医生在遇到这类病人且产科医生为其选择终止妊娠时，我们需要跟产科医生有良好的沟通，对病人的病情、治疗方案、进展情况都要有完善的了解，如此才能帮助我们在为产妇实施麻醉过程中做出及时准确的判断，采取合适的应对措施。
指导老师简介
周婷，主治医师，从事临床麻醉工作十余年，对小儿及产科麻醉有较为丰富的经验。
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