心脏骤停后的机制、管理和未来展望
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-2-12 11:25 编辑以下文章来源于斌哥话重症 ，作者Bingo简介
心脏骤停（CA）是一个重要的公共卫生问题\。院外心脏骤停（OHCA）患者的生存率低于15%），而院内心脏骤停（IHCA）患者的生存率约为22%。这些死亡中有很大一部分发生在由于复苏后引起的心脏骤停后综合征（PCAS）、。PCAS是一种复杂的事件，其特征是影响全身的缺血再灌注损伤。了解生理病理学和发现治疗策略对于获得更好的结果至关重要。尽管CPR操作取得了进展，但在ROSC持续恢复后立即开始复苏后，复苏后治疗至关重要。因此，在本文中，我们将回顾PCAS，包括生理病理学，病因和复苏后护理，强调温度管理，早期冠状动脉造影和康复。
生理病理学
PCAS是一个复杂而关键的问题，在1950年代首次被描述。了解 PCAS 中发生的缺血再灌注 （IR） 损伤的病理生理学可阐明治疗靶点。我们将描述一般的系统参与，稍后，我们将强调特定器官的特殊性。
01缺血再灌注的全身过程
缺血再灌注的特征是血液供应受限后恢复。缺血会减少氧气和营养供应，最初通过降低全身代谢率来补偿;然而，持续的缺血过程会导致细胞损伤。
缺氧会损害线粒体氧化磷酸化，将能量产生转移到厌氧代谢，从而产生组织酸中毒。酸碱失衡是导致几种细胞功能障碍的原因。能量储存是有限的;一旦它们耗尽，活跃的细胞过程就会失败，例如膜离子泵的调节，导致电解质失衡，例如钠和水的积累。这些过程可引起细胞水肿、钙内流（通过线粒体损伤作为几种损伤级联的第二信使）、基因表达改变以及活性氧生成增加。
组织损伤触发炎症级联反应的激活。这种激活可以通过促进组织修复而有益，或者通过触发不受控制的炎症，使组织损伤永久化而有害。当炎症激活有害时，其特征与脓毒症相似，脓毒症的特征是细胞因子浓度高，但通常发生在无菌环境中。一项关于CA后血浆的研究表明，与脓毒性休克患者的血浆相比，CA诱导的体外内皮细胞死亡更多，从而增强了其毒性。
炎症激活发生在缺血期和再灌注期间。其机制涉及先天性和适应性免疫系统和补体系统。先天系统由称为损伤相关分子模式的内源性分子激活，这些分子在细胞损伤期间产生或释放。特别是在再灌注的初始阶段，先天免疫细胞在炎症浸润中占优势。适应性免疫系统负责激活T淋巴细胞及其产物，可引起组织损伤、。体液激活也有助于进一步的组织损伤。最后，补体系统通过将健康组织与细胞碎片以及凋亡和侵入细胞区分开来起作用];它通过局部放大炎症来激活。对缺血再灌注综合征（IRS）每个时刻激活的炎症途径的详细描述超出了本综述的范围，但我们想强调炎症的重要性。
另一个 IRS 组成部分是内皮功能障碍。内皮组织是最易发生IR诱发损伤的组织之一;其损伤会导致血管通透性增加、高凝状态、血管收缩和局部炎症。血管通透性增加的主要刺激因素是缺血期发生的低氧血症。高凝状态由血小板活化以及内源性促凝和抗凝因子引起，导致失衡，最终导致弥散性血管内凝血。血管舒缩张力方面，血管收缩物质占主导地位，与平滑肌功能无关。血管收缩内皮机制见于完全去神经支配的移植心脏。此外，内皮功能障碍会刺激炎症反应，包括白细胞募集、补体活化和促炎基因表达。
关于再灌注损伤，血流恢复是必不可少的，但有害的。氧气的供应促进自由基（FR）的产生，这种高反应性分子具有不成对的电子并与附近的结构相互作用以实现电稳定性。最著名的例子包括超氧阴离子、过氧化氢和羟基自由基。它们由中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和内皮细胞在各种细胞过程中产生。FR 可引起膜脂肪酸过氧化、酶失活、脱氧核糖核酸 （DNA） 修饰、炎症信使活化、血小板诱导、一氧化氮失活和血管收缩剂释放等。FR诱导的病变称为氧化应激。在正常情况下，内源性保护机制（抗氧化酶、超氧化物歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶）和FR清除剂（谷胱甘肽、α-生育酚和β-胡萝卜素）可控制氧化损伤。然而，在IRS中，FR的产生克服了保护机制，PCA患者已经证明了这一点。
综上所述，我们上面描述的病理过程，即低氧血症、内皮损伤、血小板活化、炎症和再灌注诱导的损伤，彼此密切相关，最终导致细胞死亡。最初，只有两种已知的细胞死亡途径：细胞凋亡和坏死。坏死被定义为不受控制的细胞死亡，通过释放细胞内容物和炎症来破坏邻近结构，而细胞凋亡代表一种受控的细胞死亡形式，对周围组织的影响最小，并且不会泄漏细胞内容物，从而具有沉默和抗炎的特性。然而，随着研究的进展，已经确定了其他细胞死亡途径，例如自噬、坏死性凋亡、铁死亡和焦亡。这些机制中的每一种都被不同的信号通路激活，最终导致不同的细胞死亡模式和对生物体的不同后果。
无论主要途径如何，导致细胞死亡的经典损伤机制包括三磷酸腺苷（ATP）合成减少、不可逆线粒体损伤和钙稳态改变。这些过程导致磷脂酶（导致膜损伤）、蛋白酶（降解膜和细胞骨架）、ATP酶（降解ATP）和核酸内切酶（降解DNA）等酶的活化，以及氧化应激和基因组完整性丧失。
02脑损伤
神经系统结局是PCA存活的主要决定因素之一，是死亡和发病的重要原因。脑损伤可能是灾难性的。中枢神经系统（CNS）没有自己的代谢储存，高度依赖氧气，占全身耗氧量的20%-25%。
出于教学目的，我们可以将脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤，前者在血流停止后立即发生，后者发生在循环恢复后。在原发性损伤中，存在补充剂缺乏、钙稳态不良、线粒体功能障碍、氧化应激、炎症激活和兴奋性毒性。继发性损伤由微血管功能障碍、脑水肿、氧气和二氧化碳浓度、高热、贫血、高血糖和癫痫发作引起。
微血管功能障碍由微血栓、血管收缩和血脑屏障破坏引起，导致血管阻力增加、血流量减少和水肿。脑水肿具有血管源性和细胞毒性。前者主要由水通道蛋白介导，水通道蛋白导致间质液体位移。细胞毒性是由于膜离子泵的能量消耗和失调而发生的，导致细胞内钠和水潴留。无论其机制如何，水肿均发生在固定容量系统中，因此实质容积增加可引起颅内高压、灌注减少，甚至脑疝、。
低氧血症对神经元功能有害，但高氧也是有害的，因为FR产生增加。因此，保持对氧气浓度的严格控制非常重要。二氧化碳调节血管舒缩张力，干扰血流和颅内压。高碳酸血症和低碳酸血症分别诱导血管舒张和血管收缩。贫血会降低动脉血氧含量，导致缺血。动脉氧含量主要取决于血红蛋白。发热会增加代谢需氧量，降低癫痫发作阈值，并诱导细胞凋亡，导致细胞死亡。高血糖与CA后神经系统结局不良有关，研究已将血糖控制与PCA生存率联系起来。癫痫发作与更差的神经系统预后和死亡有关。这种表现是PCA脑损伤的原因和结果，可使脑代谢增加多达52倍。
脑组织的另一个特点是其对缺血的耐受性有限。CNS细胞损伤发作所需的缺氧时间比其他组织短。尽管脑损伤起病较早，但有证据表明，再灌注后7日内损伤级联效应增加，可能是由于继发性损伤机制所致，这为CA后的神经保护策略提供了较宽的治疗窗口。
03心肌损伤
缺血性心肌功能障碍在1970年代首次被描述，1982年，Braunwald和Kloner将其合并为临床疾病。心肌功能障碍的发生率可达68%，通常引起早期和剧烈功能障碍，48-72小时后可完全逆转。
心功能不全影响收缩期和舒张期。收缩功能障碍表现为整体收缩力、心脏指数和射血分数降低。研究表明，CA后有和无心肌功能障碍患者的射血分数差异高达14%。舒张功能障碍是缺血性挛缩的延伸，表现为收缩机制不受控制的激活、强直增加和心肌顺应性降低。缺血性挛缩的严重程度与缺血持续时间成正比，在CA代谢期（约10分钟后）最大。其影响包括心室壁增厚、松弛不足和舒张末期容积减少。值得一提的收缩压-舒张期损伤的常见通路是心脏水肿;这是由于淋巴血流减少（节律性收缩丧失的结果）以及微血管通透性增加所致。研究表明，心肌水增加3.5%会导致心输出量下降30%-50%。
心肌的另一个特殊性是代谢和电状态。心脏的主要能量来源是脂肪酸的氧化，提供60-70%的能量需求。然而，在严重缺血后，葡萄糖作为能量来源占主导地位，因为脂质氧化尽管更有效，但消耗更多的氧气。由于这种代谢偏差，ATP产生减少，有毒脂质物质可能积聚，导致心肌细胞凋亡、心肌纤维化，最终导致心功能不全。相反，当再灌注发生时，脂质再次成为主要能量来源，耗氧量增加，也导致心功能不全。关于心脏电位，IRS会干扰心肌电控制。能量耗竭、离子失衡和活性氧的存在会破坏心脏电活动的稳定性，导致膜去极化，缩短作用潜力，并刺激心律失常活动]。可能发生室性早搏、室性心动过速和颤动发作，尤其是在ROSC治疗后的最初5-20分钟。
心肺复苏术也可导致心肌损伤，最初直接由胸外按压引起，但也与外源性因素（如肾上腺素能给药）有关，肾上腺素通过β肾上腺素能刺激，增加耗氧量和心律失常的可能性，而电击产生的细胞损伤与所用能量成正比.此外，心肺复苏还会引起再灌注损伤，因为复苏时冠状动脉血流量低，不能维持有氧心肌代谢;然而，这足以促进再灌注的有害作用。
04其它器官
多达 50% 的患者会出现呼吸功能障碍。它可能由肺水肿、挫伤或肺不张引起。持续性血管收缩会导致肾脏血流失去自我调节，减少肾小球滤过，并因内皮损伤而促进促炎状态，从而延续肾损伤机制。由于难以评估，胃肠道 （GIT） 损伤往往被低估。然而，除了是循环衰竭的受害者外，GIT还会使全身炎症反应持续存在，因为屏障完整性的丧失有利于内毒素的全身易位。胃肠道损伤尤其发生在再灌注期。79小时缺血后再灌注引起的损伤比单独90小时缺血引起的损伤更严重。肝脏是一种抵抗器官，具有独特的缺血保护机制，例如双重冲洗（门静脉和肝动脉）、肝窦的高通透性（有利于扩散并允许在提取可用氧时增加高达81%），以及在无氧的情况下产生ATP的糖酵解能力。即便如此，约83%的病例仍可观察到肝损伤，且与CA患者的死亡率和更差的神经系统结局密切相关。最后，下丘脑-垂体-肾上腺轴直接腺损伤导致的肾上腺功能障碍可减少儿茶酚胺和皮质类固醇的释放。
调查心脏骤停的病因
确定CA病因对ROSC后的治疗很重要，并可能改善CA患者的结局。然而，即使对于经验丰富的临床医生和急诊人员来说，这也是具有挑战性的。患者在复苏后可能处于昏迷状态，因此无法获得直接病史。即使是在意识状态下达到ROSC的患者也可能出现逆行性遗忘，并可能在复苏后报告非特异性症状。例如，复苏后的胸痛可能是由于急性冠脉综合征（ACS）或胸腔按压引起的。
由于难以获得患者的病史，因此从家人和证人那里获取信息至关重要。体格检查可能提示CA的一些病因。此外，一些临床发现具有预后价值。一项观察性单中心研究显示，OHCA后ROSC患者的GCS评分小于或等于8分，生存率仅为9%，而超过8分的存活率为94%。表1总结了这些发现。
表 1.可能提示 CA 病因的发现。
CA有许多潜在病因，可分为心脏性和非心脏性病因;大多数为心脏，即50-87%，但一些研究可能高估了这一百分比。呼吸道病因是主要的非心脏性病因，见于约11%-40%的病例。其他病因包括代谢性、创伤性和神经系统，如表2所示。
表 2.心脏骤停最重要的病因。
为了评估CA的诊断，ROSC后应进行的首次检查是心电图。STE可准确识别急性冠脉病变和心脏病因。然而，这种技术可能不是那么敏感，并且没有STE并不能排除急性冠状动脉病变的可能性。甚至 STE 的存在也可能是误报。一项观察性研究显示，在ROSC后越早进行心电图检查，STE为假阳性的几率就越高，这表明应在初始评估后重复进行STE心电图检查。尽管有心电图检查结果，但如果怀疑心脏原因，患者应接受冠状动脉造影。
如果心脏病因不是可能的病因，或者冠状动脉造影未发现，则应进行其他影像学检查。一项系统评价分析了OHCA患者ROSC后进行无创影像学检查的效用。尽管它们有很大的实用性，但Petek等人得出结论，需要更多的前瞻性研究来更好地了解影像学检查对CA病因诊断的影响。
心脏骤停中的即时超声（POCUS-CA）是一种新兴工具，可以帮助CA评估。即使在心肺复苏操作期间，它也可用于确定CA的可能病因。一些方案，例如CASA和SESAME，可以识别一些可逆的原因，如气胸和心包填塞，而无需延长CPR脉搏检查。在ROSC之后，POCUS-CA与计算机断层扫描相比具有一些优势;例如，它可以用于不稳定的患者。有证据表明，在ROSC后22小时内实现POCUS可为约22%的患者提供可能的诊断。由于超声作为预测工具的重要性日益增加，研究强调了通过高质量研究加强现有证据的重要性，以便将POCUS-CA整合到通用CPR流程中。
最近，一些前瞻性研究评估了ROSC后CT的诊断价值。结果显示，早期全身CT确定了39%的CA病因]，并且在没有明显病因的患者中可以安全地进行。欧洲重症监护医学会最近发布了复苏后指南，推荐使用脑部CT和/或肺增强CT来诊断CA的非心脏原因。
复苏后休克
Negovsky在1980年代描述，50%-70%的CA患者发生复苏后休克。这种现象导致的医院死亡率通常很快发生，约占院内死亡的20%，55，38%。复苏后休克是多器官功能障碍的结果，例如心肌缺血、肾衰竭、缺血性肝炎和代谢性酸中毒。与这种休克相关的因素包括复苏期间肾上腺素的给药量、男性、可电击心律和获得ROSC的时间。
复苏后休克的病理生理学是IRS因素的组合，如心肌功能障碍、血管痉挛和低血容量，此外还有特定的促成因素，取决于CA的病因。抢救后的心肌功能障碍与心肺分流术后的心肌病有共同的特点，而且是应激性的和脓毒性的。心肌功能障碍是早期和严重的。射血分数瞬时下降到接近40%的数值，表明心肌处于休克状态。由于由细胞因子和内皮功能障碍介导的全身性炎症反应而发生血管痉挛，与脓毒症的病理生理学相似。此外，真正的脓毒症可能有助于这种血流动力学特征，因为感染性并发症在这个阶段很常见。其他可能的因素包括由于相对肾上腺功能不全导致的内源性皮质醇缺乏，这些患者中高达52%的人存在这种情况，以及下丘脑加压素释放受损。最后，低血容量的发生主要是由于血管痉挛和毛细血管渗漏。
因此，一般而言，患者最初出现继发于心肌病的低输出量休克状态，随后随着全身炎症的发生出现，出现严重的血管舒张。然而，重要的是要强调，所描述的不同机制存在个体间差异，尽管所有这些都密切相关并导致自我延续的恶性循环。
心脏骤停后治疗
PCAS的治疗除了对诱发原因的调查和特异性治疗外，还采用一般重症监护策略。在这里，我们将大致描述我们提出的治疗被捕后患者的方法，以及这些患者未来治疗的前景（图1）。
图1.心脏骤停后管理。
01神经系统治疗
由于中枢神经系统的重要性和对后遗症的易感性，人们对为该系统提供最佳支持非常感兴趣。在这方面，第一项措施是尽量减少继发性脑损伤。几种诱因可加剧IRS引起的损害，如脑水肿、氧气和二氧化碳浓度、血糖异常、贫血、癫痫发作和体温过高。临床实践中的脑水肿尽管有理论依据，但很少与颅内压显著升高相关，因此不推荐采取具体措施。
关于血气参数，建议避免低碳酸血症或高碳酸血症和缺氧或高氧。关于血糖控制，目前尚无具体的目标范围，因此建议像对待其他危重症患者一样，使用胰岛素将血糖维持在150-180mg/dL。应监测贫血和癫痫发作，必要时应实施治疗。鉴于其重要性和广泛的历史讨论，体温治疗将作为一个特定主题进行讨论。
尽管获得了有关神经损伤相关机制的知识，但尚未批准用于CA后神经保护的药物。巴比妥类药物、谷氨酸能拮抗剂、钙通道阻滞剂、抗氧化剂和促红细胞生成素等几种疗法未能证明对人类有益。该领域缺乏数据可能是由于高估了临床前证据，以及动物模型与真实患者之间的差异。然而，同样值得注意的是，临床试验通常缺乏全面的神经心理学评估，因为主要的神经系统结果评估量表，如脑表现类别或格拉斯哥结果量表，可能无法检测到认知、行为或功能恢复的细微变化。尽管如此，这些仪器应该在常规临床实践中更广泛地使用。
主动体温管理
主动温度管理（ATM）被提议用于PCA期间的神经保护。常见的冷却方法包括血管内冷却溶液输注和使用表面冷却装置（毯子、枕头）。这些方法的比较在生存率、神经系统结局和并发症方面没有显示出显著差异。然而，与其他降温方式相比，静脉降温的过冷和反跳性高热风险更低，体温控制也更严格。
低温的神经保护作用已在实验模型中得到充分记录;其主要病理生理机制包括降低脑代谢、抗炎作用、抑制兴奋毒性神经递质释放和预防细胞凋亡。临床证据在1990年代首次被报道，随后在2002年发表的两项开创性试验显示，与正常照温对照组相比，CA幸存者诱导低体温后神经系统结局更好。在 2019 年发表的一项研究中，一项大型试验纳入了 584 名患者，他们根据低温 （33 °C） 或体温正常 （37 °C） 随机分组。尽管死亡率没有差异，但低体温组在评估第90日神经系统结局良好的幸存者比例较高。这些研究没有显示两组之间不良事件的显着差异，这提供了诱导低温是安全的证据表明。重要的是，在这些研究中，低温持续时间和ATM方法都是不同的。
关于低温时间，迄今为止，只有一项临床试验比较了ATM在33°C下48小时与24小时对无意识PCA患者神经系统结局的影响。这项研究包括六个欧洲国家355个重症监护室（ICU）的10名患者。作者发现神经系统结局或6个月死亡率没有差异，不良事件发生在48小时组中的可能性更大（RR：1.06;95%CI：1.01-1.1）。重要的是，作者强调，他们的研究可能不足以检测临床上的重要差异。因此，ATM仍然是一个有争议的问题。最初，建议的温度范围，即32°C至36°C之间，是基于开创性研究的数据，这些研究没有定义该范围内的优先温度。然而，在 2013 年，一项针对来自欧洲和澳大利亚 939 个 ICU 的 36 名患者的临床试验比较了诱导温度为 33 °C 和 36 °C 的效果;结果显示，神经系统结局和死亡率结局差异无统计学意义。由于需要额外的干预措施才能达到33°C，并且该组患者存在显著的副作用，包括心律失常伴血流动力学损害、高乳酸血症和高血糖，一些作者推荐采用36°作为目标体温。相比之下，2013年之后的一些研究发现，36°C的限值温度控制不佳，发热率增加，临床结局更差。
一项系统评价分析了与 ATM 相关的主要随机对照试验，包括 5509 例患者进行荟萃分析。总体而言，与在33 °C下治疗的患者相比，在36°C下治疗的患者表现出相似的神经系统不良结局率。然而，仅评估通过神经量表评分标准化神经系统结局的研究时，33°C治疗的患者出现不良神经系统结局的概率低于36°C组。这一分析强调了ATM作为一种相对安全和有效的策略的重要性，但也表明关于其有效性和实施的许多问题仍未得到解答。
关于治疗性低温的最大和最新试验将 1850 名患者随机分配到 33 °C 与正常体温诱导治疗性低温，即将温度保持在 37.8 °C 以下。结果显示，无论年龄、初始节律或复苏持续时间如何，低温组均无获益，且心律失常伴血流动力学损害的发生率较高。尽管该试验在该主题上拥有最大的队列和适当的方法，但我们强调PCA患者的一般管理随着时间的推移而有所改善。因此，在当前情况下，ATM似乎几乎没有提供统计上的好处。此外，该研究仅包括OHCA，评估继发于冠脉综合征的CA发病率高，以及IHCA中常见的一些事件（如休克）的发生率低。我们注意到，即使在正常变温组中，大约 50% 的参与者需要主动 ATM 以避免体温过高;因此，放弃所有温度控制方案是不明智的。
一些研究人员对降温的好处持怀疑态度，并重申最重要的目标是避免体温过高、，而另一些研究人员则强化了使用设计不良的ATM协议会导致控制不理想和发热逃逸的观点。因此，在临床实践中应谨慎应用试验结果，因为对结果的错误解释会影响患者的结局。基于患者特征的理想ATM方法仍未确定。
总之，欧洲的共识主张在CA后至少72小时内监测中心温度并积极预防发热（>37.7 °C），对于仍处于昏迷状态的患者，强化了没有足够的证据建议将温度保持在32 °C和36 °C之间的事实。
此外，尽管存在所有争议，但 2022 年复苏国际联络委员会引用的最新文献建议积极预防 ROSC 后仍处于昏迷状态的患者发热（目标体温≤ 37.5 °C）。在保持昏迷的PCA患者中，推荐的主动发热预防期至少为72小时。没有温度控制技术是首选的。
监测
推荐进行脑电图监测，以早期识别癫痫发作状态，理想情况下应持续进行。在多达 30% 的 PCA 患者中观察到异常脑电图活动，并且可能是缺氧缺血性脑损伤的原因或后果。最常见的模式包括肌阵挛和强直阵挛发作，前者更常见，结局更差。Fergusson等人测试了一种侵入性脑导管策略，以监测压力和脑组织氧合，与没有神经监测的标准护理相比。侵入性策略与更好的神经系统结局相关。然而，需要临床试验来证实这些发现。
关于干预措施，不建议进行危机预防。最近的一项试验评估了CA昏迷幸存者，结果显示，与单独使用标准治疗相比，使用抗惊厥药物加标准治疗至少48小时抑制节律性和周期性脑电图活动没有益处。然而，抗惊厥药适用于二级预防，无特异性药物偏好。
神经预后
神经系统预后是 PCA 治疗的重要组成部分。可靠的评估有助于与家属的沟通，并根据患者的意愿确保治疗比例。在这种情况下，预后必须尽可能具体，以免在患者仍可能康复的情况下过早退出治疗。为此，从临床评估、血清标志物、功能检查和脑损伤影像学方法中获得了不同的数据、。
应进行临床检查以评估意识、反射和肌阵挛，即与神经预后相关的主要参数。考虑到这一点，临床发现的准确性差，以及药物等混杂因素是需要考虑的重要限制。在临床情况下，量表通常用于尝试预测神经系统结果。CA之后最常用的量表是脑功能类别（CPC）。CPC的替代方案包括修改后的兰金量表（mRS）和扩展的格拉斯哥结果量表（GOSE）。然而，所有这些量表都有局限性，没有一个是专门设计用于描述整体脑损伤后的结果的。一些作者建议将神经预后分为“好”或“差”。尽管对于什么代表不良的神经系统结局尚未达成共识，但最新版本的Utstein指南建议，在对神经系统结局进行二分类时，CPC值为3-5（或mRS值为4-6）是合适的。
关于生化数据，血液生物标志物被认为与CA后病变的程度相关。神经元特异性烯醇化酶（NSE），S-100B和Tau是在神经元，神经胶质细胞和轴突损伤后释放的生物标志物。最近，microRNA（miRNA）已被确定为候选生物标志物，尽管需要更多的研究来确定其使用方案。脑电图 （EEG） 与其他预测因子结合使用，可用作严重程度的预测因子。与预后不良相关的主要模式是癫痫持续状态或在无反应背景上复温后爆发抑制。然而，不同的心电图模式及其预后相关性缺乏标准化。短潜伏期躯体感觉诱发电位也可用于神经预后。没有 N20波是在ROSC后72小时测试的最稳健的预测因子之一。计算机体层成像联合脑水肿和共振磁高信号区是CA患者神经系统结局不良的主要影像学表现。
仅靠上述任何一种方式都无法绝对肯定地预测神经恢复的缺乏。因此，应在神经系统评估中采用多模式方法，并在存在不确定性时延迟预后。目前的准则建议使用算法来促进这种多模态评估。下面，我们提供了一个调整后的流程图（图2），总结了美国和欧洲心脏骤停指南中的主要建议。
图2.神经预后流程。缩写：EEG-脑电图，SSEP-体感诱发电位，NSE-神经元特异性烯醇化酶，CT-计算机断层扫描，MRI-磁共振成像。图例：（1）有或没有周期性放电和突发抑制的背景抑制;（2）双侧缺乏躯体感觉诱发的皮质N20电位。
02血流动力学支持
PCA 休克的治疗与其他类型的休克相似，包括优化前负荷、恢复灌注压和改善收缩力以提供血流动力学稳定性并防止休克进展和器官衰竭。复苏可通过液体、血管加压药、正性肌力药物和/或输血进行。去甲肾上腺素应被视为一线血管加压药，因为与其他儿茶酚胺相比，去甲肾上腺素的致心律失常副作用更少。关于正性肌力药物，多巴酚丁胺是这种情况中最成熟的治疗方法。
治疗的目标之一是稳定平均动脉压 （MAP）。最初，观察性研究表明，较高的MAP水平将促进更好的脑氧合和神经系统结局，从而增加生存率。然而，一项重要的随机试验将低正常MAP目标（65-75）与高正常目标（80-100）进行比较，结果显示，在死亡、神经系统结局甚至脑损伤标志物（如神经元特异性烯醇化酶）所需剂量方面没有差异。最近发表的一篇重要出版物也显示，基于MAP目标（63或77mmHg）的结局无差异。
然而，最近有研究表明，靶向高正常MAP水平与较低的肌钙蛋白值相关，可能对应于较低的心脏损伤程度。因此，尽管目前推荐血流动力学治疗应以血压为指导，但最佳MAP水平仍不清楚，可能因患者而异。其他可能有助于管理血流动力学支持的变量包括尿量、乳酸清除率、毛细血管再充盈时间和中心静脉血氧饱和度。然而，也缺乏所有这些变量的目标，并且缺乏高质量的研究来证明这些战略的好处。
03冠状动脉再灌注
当存在急性冠状动脉闭塞时，CA 后冠状动脉造影具有潜在的诊断和治疗意义。这非常重要，因为冠状动脉梗阻的早期血运重建可以减少心肌损伤及其后果，如心室功能障碍、节律紊乱、心力衰竭和死亡。有证据表明，高达70%的OHCA复苏患者存在冠状动脉疾病（CAD），这加强了这种疾病的重要性。然而，仍然难以区分急性冠状动脉事件和慢性CAD。
基线心电图是帮助识别复苏后冠状动脉事件的基本仪器。值得注意的是，心电图改变在心脏骤停后的早期很常见。然而，ROSC后ST段抬高持续存在，在识别急性冠状动脉损伤方面具有良好的阳性预测价值（85%）。研究发现，高达80%的PCAST段抬高患者存在冠状动脉病变。观察性研究表明，早期干预可提高生存获益;因此，STE患者早期血管造影的指征已得到充分证实。然而，CA后的患者被排除在主要的随机试验之外，这些试验证明了经皮冠状动脉介入治疗急性冠脉综合征的益处。对于没有ST段抬高的患者，考虑到手术的成本和风险，系统血管造影的真正益处仍然是一个有争议的问题。最初，针对无STE患者的观察性研究表明，早期（<24小时）血管造影组的生存率和神经系统结局优于晚期或无手术组。然而，最近，三项大型随机试验表明，在没有ST段抬高的患者中，早期血管造影缺乏益处，即使在分析可律动的患者时也是如此。第一项研究是发表于2019年的COACT研究。它包括552名复苏后无ST段抬高的患者，他们被随机分为立即血管造影组或神经系统恢复后血管造影组。没有观察到生存结果的差异。另一个小组在2020年发表了一项试验，99名患者被随机分为两组：早期血管造影与标准重症监护与后来的血管造影（或不造影）；它也显示生存结果没有差异。2021 年，第三个试验评估了院外 CA 后无 STE 患者的即时血管造影与选定的延迟血管造影的表现；它也证实了一种方法对另一种方法没有优势。
除心电图外，正在进行研究以确定CA幸存者CAD的其他预测因素，以帮助确定哪些患者应接受冠状动脉造影。这些预测因素之一是心肌肌钙蛋白升高;然而，尽管其敏感性极高，但特异性低，因此从临床角度来看，ACS在这些疾病中的诊断有限。其他可能与心肌缺血相关的发现包括节段性收缩力异常和经胸超声心动图显示左心室收缩功能障碍。虽然这些表现不具有特异性，可能由冠状动脉灌注不足和应用的复苏操作引起，但超声心动图已被证明是一种补充性无创选择。因此，尽管做出了所有努力，仍需要更多的证据来确定受益于早期冠状动脉造影的亚组的特征，而不是那些风险大于益处的亚组的特征。
因此，尽管存在争议，但主要指南目前建议对所有疑似心脏病原病和心电图STE的CA患者进行早期血管造影。对于无 STE 伴 CA 的患者，在存在电或血流动力学不稳定等标准的情况下考虑急诊血管造影是合理的。虽然该亚群尚未在临床试验中进行评估，但这种早期干预可能有益。
04通气管理
大多数PCA患者采用机械通气。对于暴露于强烈炎症反应的患者，考虑保护性通气似乎很有趣，因为研究表明，潮气量较低（≤6mL/kg）的通气策略与良好的神经认知结局、无通气天数较多、无休克天数较多独立相关.目标温度管理-2试验的子分析表明，保护性通气通常用于CA患者。入院后前72小时内的呼吸机设置，特别是驱动压和呼吸频率，可能会影响六个月的结局。此外，作者提出了一个公式（（4*驱动压）+呼吸频率），该公式与死亡率和不良神经系统结局独立相关。
关于血气指数，氧合和二氧化碳紊乱可能会导致继发性脑损伤。目前的建议是给100%的氧气，直到达到氧饱和度，然后滴定吸入的氧气比例，以达到92%以上的氧饱和度，从而确保对组织的充分供应，同时避免超生理氧压，因为高氧也可能是有害的。最近一项关于CA后昏迷病人的各种氧气目标的随机试验发现，pO2限制性（68至75mmHg）和自由（98至105mmHg）策略的死亡、严重残疾或昏迷发生率相似。由于低碳酸血症（即减少血流量）和高碳酸血症（即增加颅内压）对中枢神经系统的有害影响，建议将二氧化碳压力值保持在35-45mmHg的生理范围内。
05其它措施
心脏骤停中心：心脏骤停中心（CACs）的实施正变得越来越普遍。一项纳入超过 147，000 名患者的系统评价和荟萃分析表明，CAC 治疗与非创伤性 OHCA 的生存率和神经系统结局改善有关。具有可电击节律的患者有更大的益处。然而，CAC特征和转运至CAC的患者类型的异质性强调了应谨慎解读相关文献。
皮质类固醇：目前没有足够的证据支持或反驳在 PCA 患者中使用皮质类固醇。因此，在对其作用有更大确定性之前，不建议常规给药。
预防感染：PCA患者对感染的易感性正在增加。高达65%的患者发生肺炎。为了减少这一结果，一些中心使用预防性抗生素;一项回顾性研究显示，这种做法与肺炎减少有关。然而，同一项研究显示没有功能改善或死亡率降低。随后一项针对大型队列的研究结果证实了这一发现。总之，支持抗生素预防的证据质量有限，因此不推荐抗生素预防。
未来展望
骤停后治疗的未来是基于发现新的疗法，这些疗法在PCAS中具有明确的目的，即限制其损害并帮助幸存者康复。所提出的疗法基于PCAS的病理生理学。在CA中，IR引起的第一个问题之一是能量消耗。在这种情况下，一项关于乳酸摩尔钠的临床前研究发现，它可有效限制PCAS的严重程度，提出高剂量的这种能量底物可能会改善心脏功能和脑功能。
PCAS的另一个重要因素是全身炎症反应。负调节炎症反应的方法已成为潜在的治疗方法。例如，ROSC后使用米诺环素可降低脑部肿瘤坏死因子-α水平、减少神经元死亡和降低小胶质细胞活化。此外，硫化钠的使用与改善神经和心肌功能以及降低细胞因子水平有关。这两种疗法在动物模型中都显示出前景，正在等待临床验证。另一个研究途径是使用microRNA作为抗炎调节剂。然而，关于如何将这种方法转化为有效、患者相容和靶向的药物，还有很多东西需要学习。
PCAS患者的器官功能障碍与脓毒症患者相似。因此，一些作者认为，在CA后诱发的肺损伤患者中进行的试验可能会阐明传统上用于脓毒症的治疗潜力。环孢素是一种免疫调节剂，通过阻止线粒体通透性孔的打开起作用，线粒体通透性孔是组织再灌注期间发生的细胞损伤的主要机制之一。虽然其使用在预防复苏后多器官衰竭方面没有显示出益处，但后来的试验表明，它可能会限制CA后24小时肾损伤的严重程度，作为一种可能的保护药物。
一种临床测试措施是早期使用血液透析从血浆中去除炎症介质，以帮助循环恢复。最近的一项试验（HYPERDIA）将PCA患者随机分组，但未能证明不同时间终止使用血管加压药或几种重要细胞因子水平的差异。然而，一项前瞻性、多中心、观察性研究纳入了1063例PCA患者，发现与治疗性低体温相关的肾脏替代治疗与降低所研究患者的死亡率相关（KDIGO 3 PCA）。虽然这是一个有趣的建议，但还需要进一步的研究来确定这项措施的优点。
难治性CA患者可考虑机械心脏支持。ECMO有助于重建循环，尽管没有ROSC，但仍能维持器质性灌注。目前的挑战是如何正确确定这种在实践中很少有的昂贵措施的候选者。Bascom等人建议使用评分CREST来早期识别此类患者。该评分评估超过 25 个参数，包括血流动力学严重程度因素和神经系统预后，以确定符合条件的患者。另一种可以帮助血流动力学管理的设备是主动脉内球囊泵（IABP），因为它可以减少心脏工作和氧气需求，促进心肌恢复。对 PCA 患者 ECMO 和 IABP 联合治疗的评估与生存率的提高和最小的神经系统损伤相关。根据CA的潜在病因对患者进行分层时，只有缺血性病因的患者结局更好。已将这一发现发表在一项meta分析中，该分析发现该联合治疗对继发于ACS的CA患者有益。
从理论角度来看，值得一提的是ILCOR于2019年开发的一个模型，该模型旨在统一对心脏病后患者的全面评估。提出了这种方法，以确定知识差距并促进临床研究。然而，很难评估具有异质性数据的研究，例如，对不良神经系统结局的定义不同，使用不同的量表评估生活质量，以及评估不同时间（数日、数周甚至数月）的结局。
康复近几十年来，CPR的成功提高了CA患者的生存率。目前，约11%的院外CA患者和20%的IHCA患者在出院后存活。然而，这一灾难性事件的后果包括日常活动、社会参与、生活质量和心理状况的限制。重症监护后综合征包括危重疾病幸存者常见的躯体、心理和认知缺陷;CA可能是这种综合征的原因，该综合征作为一种病理学疾病越来越重要。
CA幸存者出院后的功能状态估计显示出很大的差异，因为该事件产生异质性病理状态，并且相关评估工具尚未标准化。一些登记库显示，18%的院外CA幸存者和40%的IHCA幸存者在出院时功能状态有限。随访数据表明，这些患者中只有不到一半的患者能够在出院6个月后重返工作岗位。此外，与社会参与减少相关的主要因素是认知障碍、抑郁、行动不便和疲劳。事件发生后认知功能障碍的发生率估计为29%，而运动依赖更为普遍，影响高达43%的幸存者。同样有趣的是，Sandroni等人表明，女性在CA后获得良好生活质量的可能性低于男性。
只有当允许患者与其社会环境互动时，才能充分评估与健康相关的生活质量。因此，应不早于CA后三个月进行测量。在这种情况下，目前建议使用简短的36项健康调查、卫生公用事业指数第3版和EuroQol的修订版来评估CA后的生活质量。
这些患者的康复是生存链的最后一部分;它负责在卫生系统和护理人员的帮助下使他们重新融入社会。这是一项复杂的任务，因为现有证据表明，CA幸存者的恢复期很长，至少需要11周才能在自理技能方面发生临床相关的变化。我们还重申，此类计划应在早期阶段进行，因为认知改善的很大一部分发生在随访的前3个月。此外，照护者可能会受到经济、社会或情绪问题的影响，或者他们可能会生病，这使得确保CA后患者的持续护理变得更加困难。
因此，了解CA后患者康复所涉及的因素势在必行;缺乏评估和重新评估这些患者生存率的协调计划阻碍了该领域的进展。尽管为患有这种复杂疾病的患者开发评估模型存在挑战，但卫生系统必须找到分享他们从成功和失败中获得的知识的方法，以便进行改进。
对良好康复计划的建议包括多学科门诊随访，如物理、职业和言语治疗，以帮助恢复和适应永久性残疾。对于CA幸存者及其照护者，提供心理和精神随访，评估这些情况下的常见疾病，如焦虑、抑郁和创伤后应激，也很重要。
结论
提高CA后的生存率，具有良好的神经系统结局和良好的生活质量，是一个具有挑战性的问题。了解该病症的生理病理学对于发现新的治疗策略和获得更好的结果是必要的。除了心肺复苏术的改善外，近几十年来观察到的存活率的大幅提高是由于心脏骤停后的护理。在本综述中，我们讨论了ATM和早期冠状动脉造影的适应症。此外，康复计划至关重要，必须与患者和家属讨论。
来源：
Lazzarin. Post-Cardiac Arrest: Mechanisms, Management, and Future Perspectives. J Clin Med 2023;12(1):259
https://doi.org/10.3390/jcm12010259
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