倍受推崇的神经阻滞，真的能减轻术后慢性疼痛吗？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-2-26 11:12 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组图片来源 | canva可画
当前临床麻醉理念正在经历一次重大的转变，伴随着超声可视化技术的发展，掀起的超声引导下神经阻滞或筋膜间平面阻滞的风潮正在席卷各医院的麻醉科。
给患者做阻滞已经成为许多麻醉医生的必备技能，相关的研究也如雨后春笋一般，目前的研究结果普遍认为有效的神经阻滞可以减轻患者术后急性疼痛的程度，减少阿片类药物的使用，有助于患者术后快速康复。
『全身麻醉复合神经阻滞』的方法成为许多医院麻醉科常规的麻醉方法，神经阻滞也成为多模式镇痛的重要组成部分，其相比于静脉镇痛药物可以在很大程度上降低恶心呕吐的发生率。
从另外一个角度出发，我们很容易得出推论，既然神经阻滞或筋膜间阻滞对术后急性疼痛的效果这么确切，那么其是否可以降低术后慢性疼痛的发生率？
研究显示一些手术后慢性疼痛的发生率较高，包括开胸手术、乳腺癌根治术以及疝修补术等。术后慢性疼痛有许多危险因素，其中急性疼痛的程度是术后慢性疼痛的重要危险因素之一。
其实可以简单地理解为如果一个患者术后急性疼痛程度越强烈那么他发展为慢性疼痛的可能性越大，既然神经阻滞可以有效地缓解患者术后急性疼痛的程度，猜测其对术后慢性疼痛也应该有一定的效果，相关的研究目前仍然较少，下面简要介绍一下目前已经发表的几篇研究的结果。
Fujii等人2019年发表在《Anaesthesia》上的研究比较了前锯肌阻滞和胸壁筋膜间平面阻滞（PECS 2）对接受乳房切除术患者术后慢性疼痛的影响。该研究共纳入80名患者，研究结果显示接受PECS 2阻滞的患者术后6个月慢性疼痛的发生率为10%，而接受前锯肌阻滞的患者术后慢性疼痛的发生率为33%，作者据此得出研究的结论为PECS 2阻滞可以降低乳房切除术后6个月慢性疼痛的发生率。
该研究的主要局限性在于只探究了两种筋膜间阻滞而没有设置神经阻滞的对照组，无法得出神经阻滞对术后慢性疼痛的效果；其次研究的样本量比较小，且为单中心研究，研究结论的外推性受到了一定的限制。
另外一项单中心双盲研究包括172名接受乳腺癌根治术的患者，研究表明超声引导的多节段椎旁阻滞降低了乳腺癌部分切除术后3个月(35% 对51%)和6个月(22% 对37%)的慢性疼痛发生率。
Sessler等人2019年发表在《Lancet》上研究不同麻醉方式对乳腺癌患者术后复发影响的研究，将慢性疼痛作为次要结局指标，结果显示术后两组患者的切口痛发生率没有显著差异。
还有一些荟萃分析的结果显示超声引导下椎旁阻滞可以降低术后慢性疼痛的发生率，但是纳入的研究证据质量较低，难以得出令人信服的结论。
2021年发表在《Anesthesiology》上一篇质量较高的研究深入探究了这个问题，这项前瞻性、多中心、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照研究评估了罗哌卡因椎旁阻滞对急性和慢性疼痛的疗效，以及对乳腺癌全切除或部分切除加或不加腋窝或前哨淋巴结清扫术后的焦虑和抑郁等并发症的影响。
这项研究的主要假设是术前超声引导的椎旁阻滞可以减少慢性疼痛的发生率。主要结局终点是乳房手术后3个月慢性疼痛的发生率，按视觉模拟评分(VAS)0~10分进行疼痛评估，大于或等于3分认为患者发生了术后慢性疼痛。次要结果为术后静息或活动时急性疼痛、感觉阻滞程度、椎旁阻滞并发症、镇痛剂用量以及恶心呕吐等。
术后6个月和1年对慢性疼痛程度进行评估。研究结果显示椎旁阻滞并不能降低术后慢性疼痛的发生率。
值得一提的是，该研究还将慢性疼痛及其相关的并发症作为一组『核心指标』进行评估，研究使用了许多工具来识别疼痛相关的功能变化，包括简明疼痛问卷、医院焦虑抑郁量表等，没有发现这些指标有显著的差异。该研究的证据等级较高，相比于之前的研究，能够提供更加令人信服的证据。
以上的几个研究结果似乎有些矛盾，赞同神经阻滞或筋膜间阻滞可以降低术后慢性疼痛发生率的研究人员认为急性疼痛的缓解对慢性疼痛的发生具有一定的预防作用，而相反的观点认为术后慢性疼痛的发生与很多因素有关，急性疼痛只是其中一个相对重要的危险因素。
其次，神经阻滞的起效时间取决于局麻药的局部释放和代谢时间，目前临床常用的药物如罗哌卡因单次阻滞起效的时间窗并不能覆盖整个急性疼痛的持续时期，因此，长效缓释局麻药物的开发是至关重要的。
另外，并没有研究关注到阻滞置管术后持续给予局麻药物能否降低术后慢性疼痛的发生率仍未可知，未来的研究可以关注相关的方向。
最后尽管神经阻滞可以缓解急性疼痛，但是其是否能够影响组织损伤或是外周神经损伤引起的外周敏化以及中枢敏化的过程也是不清楚的，这也可能是神经阻滞对慢性疼痛没有太大影响的原因之一。
参考文献Albi-FeldzerA, Dureau S, Ghimouz A, et al. Preoperative Paravertebral Block and ChronicPain after Breast Cancer Surgery: A Double-blind Randomized Trial.Anesthesiology. 2021 Dec 1;135(6):1091-1103.FujiiT, Shibata Y, Akane A, et al. A randomised controlled trial of pectoral nerve-2(PECS 2) block vs. serratus plane block for chronic pain after mastectomy.Anaesthesia. 2019 Dec;74(12):1558-1562.SesslerDI, Pei L, Huang Y , et al. Breast Cancer Recurrence Collaboration:Recurrence of breast cancer after regional orgeneral anaesthesia: A randomised controlled trial. Lancet 2019; 394:1807–15.
内容 | 周康编辑 | 西柚本篇内容版权归梧桐医学所有。
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