病例分享｜一例宫腔镜水中毒的病例解析
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-1 19:41 编辑以下文章来源于麻醉课堂 ，作者21级专硕 王萧晗
01病例介绍病史患者，女，42岁，半年前出现月经量增多，较原来月经量的2倍，并有血块，经期较前延长至10天，未予重视，未做特殊处理。行B超示：子宫低回声(粘膜下+肌壁间)；宫腔局部积液；左卵巢囊肿，建议住院，门诊拟“1.盆腔包块性质待查：卵巢肿瘤？2.子宫肌瘤(肌壁间+粘膜下)”收入院。
辅助检查化验结果未见明显异常；
妇科彩超：子宫低回声(粘膜下+肌壁间)；宫腔局部积液；左卵巢囊肿(肌壁回声欠均，肌壁见数个低回声，边界清，最大者凸口宫腔，最大约 46*30mm，CDFI：部分低回声周边可见血流，左卵巢内见24*20mm无回声区)。
入院诊断
1.子宫黏膜下肌瘤
2.左侧卵巢巧克力囊肿
3.右卵巢黄体囊肿伴出血？
拟行手术
腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松懈术+宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术
麻醉过程
术中出现肠管肿胀、气道阻力增加、血压升高、心率增快是何原因？
[*]呼吸机因素
呼吸机参数设置不当；呼气阀门故障；压力传感器失灵；冷凝水集聚
[*]麻醉因素
气管导管堵塞，位置挪动；麻醉深度过浅
[*]患者因素
过敏引发气道高敏感，气管痉挛；是否出现气胸、肺水肿
[*]手术因素
人工气腹；头低脚高位的手术体位
术中处理
追加舒芬太尼30ug，丙泊酚快注5mL，罗库溴铵40mg，加深麻醉；
头面部、胸口皮肤未出现皮疹；
检查导管深度21cm，无移位；
听诊双肺出现大量湿啰音；
予吸痰处理，吸出清亮液体
统计术中出入量：使用生理盐水电切液15000mL，流出液4500mL，术中共输注复方电解质1000mL，尿量700mL，水样尿液。考虑膨宫液过量吸收综合征，停止手术进行抢救。
抢救过程
16:25 立即行桡动脉穿刺，颈内静脉穿刺，血气分析；
16:30 血气分析提示低氧血症，代谢性酸中毒，低钠、低氯、低钙、高钾；
16:32 静推呋塞米20mg利尿脱水；人血白蛋白30g静脉滴注提高血浆渗透液胶体；甲强龙80mg静推减轻肺间质水肿；3%氯化钠100mL ivgtt纠正低钠血症；
16:57 复查血气：
患者术中出血400mL，出手术室时尿量共计5100mL，色清。结合患者症状及相关辅助检查，目前考虑水中毒。术后带管转入ICU进一步治疗。
T 体温不升，P 117次/分，R 16次/分，BP 179/119mmHg
次日晨顺利拔管，T 36.3℃，P 84次/分，R 15次/分，BP 123/77mmHg，安返病房。
以上病例来自其他医院
02膨宫液过量吸收综合征
定义
宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质作用，可致液体在短时间内大量进入机体，当机体吸收量超过一定阈值（大于1000mL），导致容量超负荷，出现稀释性低钠血症、急性肺水肿、急性左心衰、脑水肿等临床表现(与经尿道前列腺切除术综合征相似)。
发病机制
影响因素
[*]膨宫压力
当膨宫压力大于55mmHg时，部分灌流液以及介质就可通过输卵管进入腹腔。对于术者来说，最适宜的膨宫压力是80~100mmHg。压力大于160mmHg，灌流液可被未被损伤的内膜吸收。
[*]手术时间
宫腔镜手术中，灌流液吸收的平均速度为10~30mL/min。按照这个计算，手术时间应该控制在1h以内。
[*]手术类型
宫腔镜手术对子宫内膜、肌层的破坏程度决定了血窦开放范围，直接影响介质吸收。
[*]灌流液吸收量
2016年英国妇科内镜协会BSGE指南指出：非电解质的灌洗液吸收量应该控制在1000mL以内，等渗介质不超过2500mL。
[*]灌流介质种类
分为电解质类及非电解质类，生理盐水大量吸收会导致容量超负荷，5%葡萄糖大量吸收会导致高血糖以及低钠血症。
[*]灌流介质温度
如果把灌洗液温度从17°C升高到37°C，手术安全时间降低65%，灌洗液温度升高，吸收量会增加，安全时间会缩短。
临床表现
椎管内麻醉：病人清醒，易早期发现。早期：胸闷、烦躁、恶心呕吐、表情淡漠、眼睑水肿；晚期：头疼、极度呼吸困难、紫绀、大汗，咳白色泡沫或粉红色泡沫痰、濒死感。
全身麻醉：可能掩盖水中毒早期的临床表现，容易被忽视。出现全身水肿(球结膜、眼睑、颈部腹部，喉头水肿)，肺水肿，双肺湿啰音，氧饱和度下降，早期血压升高，晚期血压下降。
低钠血症的处理
[*]所需补钠的克数=(正常血钠值-测得血钠值)52%×体重(Kg)；
[*]开始先给总量的1/3或1/2；
[*]严重低钠血症推荐静脉给予3%~5%高渗盐水，注意输注速率不应超过100mL/h，一般不超过300mL。提升1mmoL/L所需3%NaCl治疗量（mL）＝患者含水量×2，即体重×0.6×2；
[*]同时注射利尿剂加速游离水的排泄；
[*]同时纠正低氯，低钙，酸中毒；
03水中毒的预防
麻醉医生
术前：
麻醉方式的选择：简单手术—喉罩下全麻；复杂或长时间一插管全麻或椎管内麻醉；
术中：
1.每10min记录膨宫液出入量并听诊双肺；
2.术中避免低血压，必要时予以血管活性药；
3.勤做血气，监测血钠浓度；
4.监测尿量，必要时使用利尿剂；
5.必要时超声评估肺水肿；
外科医生
术前：
复杂手术分期处理；复杂手术请操作熟练的医生进行；
术中：
1.控制膨宫压力(70~100mmHg)，尽量<患者的MAP(平均动脉压)；
2.生理盐水膨宫液吸收量＞2000mL，停止手术；
3.控制手术时间<1h，如超过1h酌情使用利尿剂；
4.减少对子宫壁的破坏；
巡回护士
术前：
保证仪器正常运行；
术中：
1.每10min测量膨宫液出入量；
2.每使用3000mL膨宫液汇报一次；
3.手术进行30min和1h提醒手术医生和麻醉医生；
4.根据术中图像清晰度调整膨宫压力；
水中毒的处理措施
[*]立即停止手术操作；
[*]立即停止水分摄入，静脉注射呋塞米；
[*]大流量吸氧，呼气末正压(PEEP)给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，保证氧合；
[*]根据血气纠正电解质紊乱及酸碱平衡，纠正低钠；
[*]大量膨宫液会导致核心体温降低，应使用恒温毯保温，激素脑保护；
[*]密切监测液体出入量，急性心衰必要时可用正性肌力药物。
英国妇科内镜协会BSGE指南，在宫腔镜手术期间监测液体管理的手术室报表示例：
04总结
宫腔镜水中毒发生概率低，但是如不及时发现及处理，会给患者造成严重的不良后果，甚至危及生命。
宫腔镜水中毒预防与治疗需要多科合作，重在早期预防！
END
编辑：李 闯 审核：申 磊
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现在宫腔镜手术越来越多，吸取教训，以后多多注意，避免这种情况的发生。 前几天我们医院就有一个，不过发现早！ 我院的宫腔镜手术刚刚开展，看了这篇文章受益匪浅。 我院的宫腔镜手术也是刚开展不久，这篇文章很及时！学习了！多谢分享！ 3%氯化钠怎么配的 今天刚做了一个宫腔镜粘膜下肌瘤，术中就是这样。好凶险，之前都没认识到。就是术中这个膨宫的压力我们如何知道，还要跟妇科医生多沟通。意识到这个问题。
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