我们有能力“降低”胸部手术后肺部并发症的发生率吗？
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最近发现随着人口的发展和围手术期医学的进步，胸外科多病患者的数量不断增加。然而，胸外科术后肺部并发症(PPCs)发生率仍高达30-50%，对患者预后有显著影响。
概念回顾
肺部并发症
是胸外科手术后常见的并发症，也是胸外科手术后早期死亡的主要原因之一。
Padley等人的研究表明，胸外科手术后的肺损伤主要取决于『麻醉肺』的问题，这一发现进一步加强了医学界对麻醉的关注，特别是对肺保护性通气的关注，这是预防术后肺部并发症的一种有效策略。
肺保护性通气策略
是指在维持机体充分氧合的前提下，为防止肺泡过度扩张和萎陷，减少呼吸机相关肺损伤的发生率, 从而保护和改善肺功能、减少肺部并发症和降低手术患者死亡率的呼吸支持策略，特别适用于PPCs高危人群。
其主要方法包括小潮气量、个体化适度呼气末正压（PEEP）、间断肺复张和低吸入氧浓度等，其他辅助措施还包括俯卧位通气、高频振荡通气及液体通气疗法等。
PEEP
指呼气末正压通气，也叫呼气末正压，可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡－动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气。
PEEP的主要作用包括：呼气末正压的顶托作用，可以使呼气末小呼吸道开放，有利于二氧化碳排出；呼气末肺泡膨胀，导致功能残气量增加，有利于氧合。
最佳PEEP水平，是在循环功能能够负担前提下，FiO2小于或等于60%，而PaO2大于或等于60 mmHg时最低PEEP水平。
如果肺部损伤较严重，或循环不稳定的话，则不适合使用过高的PEEP。因为将进一步加剧血流动力学障碍或肺组织气压伤，这种情况只能通过提高FiO2来纠正缺氧。
图片来源 | 作者供图
尽管大量回顾性和观察性研究以及少量随机对照试验验证了肺保护性通气的益处，但在肺保护性通气的最佳策略却鲜有共识，其中一个重要的问题是如何在胸外科手术中设置最佳的呼气末正压。
相关研究
首先将『驱动压力』作为一个概念推广开来，驱动压力是指平台压力和PEEP之间的压力差。
Amato等人随后发表了一篇关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者通气指标设置的随机临床试验，提出了以驱动压力作为参考设置PEEP的概念，气道驱动压因此受到相当高的关注。
研究结果显示，与潮气量（Vt）和PEEP不一样的是，驱动压才是与ARDS患者生存最相关的变量。
在此之后，几位作者在不同的临床情况下验证了这个假设，并提出驱动压力是术后肺部并发症发生的独立危险因素。
Park 等人在2019年进行的一项312名接受胸外科手术的单中心随机对照试验，其结果进一步验证了驱动压力指导通气策略是有益的。
然而在近期的《英国麻醉学杂志》中，MiHye Park等人进行了一项纳入1170名患者的多中心随机对照试验，再次比较了驱动压力指导通气和常规通气的效果。这项研究在随机化、盲法、多中心等细节方面做的很到位，并仔细评估了缺失数据的影响，结果的推广性更强。
尽管驱动压力指导通气改善了肺顺应性、氧合，并减少了单肺通气时的通气要求，但并未降低术后7天内的肺并发症发生率(40.5% vs 42.8%， P=0.42)。这是一个出乎意料的发现，未来需要进一步考虑驱动压力用于指导PEEP的方案。
当前研究(对于驱动压力指导PEEP是有益的假设)中最有力的证据之一来自一项事后分析，结果显示了驱动压力与术后肺部并发症之间存在统计学上的显著差异。
驱动压力在较低范围内二者的线性关系更强，说明将驱动压力降低到8 cmH2O以下具有更好的指导作用。
然而驱动压力>9cmH2O似乎增加了术后肺部并发症的风险，但驱动压力在10-16 cmH2O之间似乎不代表风险的增加，这种关系为非线性。研究者们希望找到一个简单的解决方案优化保护性通气策略，目前结果仍然令人失望。
为了更好地阐明驱动压力和术后肺部并发症之间的关系，可能需要一个大规模的观察性研究，随后可作为适当的干预措施进行前瞻性研究，预计这些干预措施将更加复杂，因为不仅需要控制呼气末正压和呼气流量，还需要通过潮气量和流量管理组合来限制吸气峰值和平台压力。
最 后 结论
最终给临床医生的建议是，『限制潮气量』并应用标准PEEP的肺保护性通气是相对简单的方法，效果并不次于基于驱动压力的复杂措施，并且也有益于降低严重肺部并发症的发生。然而对于轻度的呼吸功能障碍，仍需要继续探索以驱动压力指导PEEP治疗是否更好。
最后，关于驱动压力和肺保护性通气的知识补充，『强烈推荐』以下两篇内容：1.解立新教授：肺保护性通气：潮气量、PEEP与平台压的个体化选择.2.驱动压？
参考文献：Shelley B, Marczin N. Do we have the 'power' to 'drive' down the incidence of pulmonary complications after thoracic surgery. Br J Anaesth. 2023 Jan;130(1):e37-e40
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