重症视角丨脓毒症休克早期液体管理，先补液还是先使用血管升压药物？
以下文章来源于围术期医学论坛，作者点我→脓毒症的特点包括全身大循环的改变，比如血容量的相对不足、血管张力和心肌收缩力减弱等，也包括微循环的改变，以及细胞水平的氧摄取与利用障碍。脓毒症往往会导致微循环功能异常，特别是在重症患者中尤为明显。一些全身与系统的血流动力学指标与微循环灌注的情况并无很好的相关性，当这些全身的血流动力学指标得到纠正之后，微循环的异常很可能仍持续存在。并且由于脓毒症时微循环灌注的异质性，可能会导致缺氧区域在氧合良好区域附近不断进展，因此改善组织灌注和氧合应该是任何复苏措施的最终目标。微血管的灌注情况与驱动力、血管半径直接相关，与血液黏稠度呈负相关。静脉补液是脓毒症患者支持治疗的主要手段，可以通过提高驱动力、降低血液黏稠度以及影响血细胞与血管内皮细胞之间相互作用等方式来增加微血管灌注。在诊断为严重脓毒症后的早期（<24 h），充分的补液扩容已被证明可以改善微循环灌注，但在脓毒症晚期（>48 h）并没有观察到类似的效果。在改善微循环方面晶体液和胶体液孰优孰劣也还没有定论。经验显示，单纯依赖液体复苏治疗很难纠正脓毒症休克患者的低血压状态，相反，若在液体复苏过程中液体过度输注，不可避免地会加重毛细血管渗漏及组织循环障碍，并导致肺水肿和腹腔高压，进一步加重原有的组织灌注障碍。而血管活性药物的及时应用，可改善脏器微循环状态，明显提高有效循环血量，纠正脓毒症休克中高排低阻的状态。那么，静脉补液与血管活性药物使用是否会对脓毒症患者预后有不同影响？近期，发布在N Enjl J Med的一项探究脓毒症休克患者的早期复苏中，静脉补液和血管升压药物的使用优先级的试验得到了以下结论。
在这项全美60个医学中心进行的非盲法优效试验中，随机分配患者在24 h内接受限制性液体管理（优先使用血管升压药物并给予较低静脉补液量）或非限制性液体管理（使用血管加压药物前优先给予较高静脉补液量）。本研究纳入初始静脉补液1~3 L难以纠正的脓毒症休克患者，符合条件的患者将在入组后4 h内完成随机分组。假设相较于非限制性液体管理组，限制性液体管理组出院前第90天的全因死亡率（主要结局）更低。同时，研究也对上述两种策略的安全性进行了评估。
本研究共纳入1563例患者，其中782例被分配到限制性液体管理组，781例被分配到非限制性液体管理组。研究进行的24 h内，两组采取的复苏疗法不同：限制性液体管理组比非限制性液体管理组静脉补液量更少（中位数之差：-2134 ml；95%CI：[-2318,-1949]ml），且其使用血管升压药物更早，更普遍，时间也更长。出院前第90天，限制性液体管理组109例患者（14.0%）死亡，非限制性液体管理组116例患者（14.9%）死亡（估计差异：- 0.9个百分点；95%CI：[ −4.4,2.6]；P=0.61）；5位限制性液体管理组和4位非限制性液体管理组患者的数据删失（失访）。两组报告严重不良事件数相似。
脓毒症休克的患者中，相较于非限制性补液策略，本试验所使用的限制性补液策略未显著降低（或增高）第90天全因死亡率。
文献来源：The National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. The New England Journal of Medicine. (2023). DOI: 10.1056/NEJMoa2212663.
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整理：刘家甫编校：仇俊鑫
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