重症视角丨ICU液体管理的十大关键问题
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-3 13:36 编辑以下文章来源于重症医学，作者聂颖 王金荣
河北衡水哈励逊国际和平医院重症医学科聂颖译，王金荣 校重症行者翻译组
输液纠正休克导致的急性循环功能障碍是基于一个基本的生理学概念：存在症状的液体丢失（绝对或相对）应该纠正，并改善症状。在循环性休克的情况下，液体复苏的重点是积极和快速的输液，来恢复血压（最终与全身血管升压药的使用有关）。快速输液的目的是改善心脏前负荷，从而增加心输出量和外周血流灌注。虽然在休克早期积极迅速的液体复苏，是一种建议的干预措施，但对已经复苏患者的血流动力学指标，以及是否应该考虑输液的安全上限还没有很好的定义。事实上，一旦血流动力学达到稳定，就应该对液体管理进行调整。显然，有针对性的液体管理对改善危重患者的预后至关重要，因为低血容量和高血容量都是有害的。显然，低血容量可能导致器官灌注减少，但液体超负荷的不良反应越来越明显。
当决定对危重患者进行输液时，关键是要设定液体冲击试验的安全限度，充分认识到即使是少量的额外输液所带来的风险。此外，对于ICU临床医生来说，在危重患者恢复的最初阶段，实施积极主动的策略以实现液体负平衡，已经变得很重要。此外，有几种类型的液体可供临床使用。尽管现有证据支持在大多数ICU患者中使用晶体液，但并没有一种"理想的"液体适用于所有患者，就像许多其他医疗手段一样，"一刀切"并不适合所有人。
1.如何定义静脉输液？
液体应视为药物
这个答案够简短。液体是药物，因此医生应该意识到，临床实践中与使用的其他任何药物一样：要有明确的适应证，按既定速度精确给药，同时要考虑安全问题，如果出现不良反应可能会停止给药。这样可以通过液体冲击试验的药动学分析，来评估液体输入的血流动力学效应。换句话说，液体冲击的剂量和给药速度，可能会对右心室充盈产生不同的影响，进而出现不同的液体效应。事实上，液体冲击的数量和给药速度并不是固定的。至于其他药物，如抗生素使用被描述为四个"D"（drug，duration，dosing and de-escalation）：药物、疗程、剂量和降级，后者在最近几年中越来越受到关注。正如预期的那样，液体疗法的并发症发生率会随着剂量不足或过量而增加，而且正确的液体平衡仍然是临床挑战，因为一种剂量并不适用于所有患者和/或所有情况。
2.什么是液体冲击？
液体冲击是评估"前负荷反应性"的试验。液体冲击应与液体bolus（或液体loading）区分开来。后者是指为抢救目的迅速给予大量液体，以扭转急性血流动力学不稳定的情况，通常在没有密切的血流动力学监测下进行。另一方面，液体冲击是指为评估一定量（较少）液体的血流动力学效果而进行的测试，相信它将增加体循环充盈压，因为这是静脉回流的驱动力。在生理上，输液改善前负荷将增加每搏量（SV）。对输液的积极反应会使SV明显增加，称为"液体反应性"（FR），它存在于健康人中，当然也存在于循环性休克患者中。
因此，在具有"前负荷反应性"（生理学上更好地定义为"双心室反应性"）的患者中，液体冲击将增加前负荷，进而增加SV和心脏指数（CI）。另一方面，"液体无反应"的患者在输液后不会明显增加SV，不适当的输液可能会导致静脉充血和液体超负荷。
换句话说，只有在前负荷依赖的情况下（即心脏性能处于Frank-Starling曲线的上升部分，见下文），对患者进行液体冲击。决定输液的前提是尚未达到Frank-Starling曲线的高点；换句话说，心脏性能处于曲线的陡峭部分，即前负荷增加后SV增加。然而，临床评估患者心脏性能在Frank-Starling曲线中的位置是相当复杂的，而且ICU床边并不总是进行预测FR。
关键是要明白，输液是一种"不可逆"行为，液体超负荷的风险紧随其后。考虑到在ICU和手术患者中，液体超负荷对患者结局的负面影响，临床医生应在液体冲击前评估FR。因此，先进的血流动力学监测应到位（或进行超声心动图），因为评估FR不能仅仅依靠动脉血压测量。另一方面，急诊科抢救低血压患者时，评估FR是具有挑战性的，因为在大多数情况下，有创血流动力学监测无法到位。在这些情况下，只要没有明显的输液禁忌，在假设患者处于Frank-Starling曲线陡峭部分的情况下给予液体bolus（loading）。
事实上，前负荷反应性并不一定意味着需要输液来改善组织灌注。
3.何时进行液体冲击？
应该针对有反应性患者，以稳定病情并限制超负荷。
液体冲击是一种血流动力学管理的诊断方法，旨在识别对输液有反应的患者，其SV和CI增加。不幸的是，在临床实践中，液体冲击的适应证、数量、速度和所采用的安全限制（如果有的话），无论是在临床上还是在研究中在世界范围内仍有很大差异。
理论上，存在缺氧的情况下，给予液体是为了在以下三种情况下增加SV和CI来改善氧输送（DO2）。
（1）血流动力学不稳定和/或灌注不足（乳酸高或增加，毛细血管再充盈时间延长和皮肤花斑，二氧化碳分压差增加，ScvO2异常）。
（2）FR（通常描述为"前负荷反应性"，如果报告为"双心室反应性"则可能更好）。
（3）液体超负荷风险有限，即输液使组织灌注（即加重周围水肿）、气体交换（血管外肺水增加）和/或心脏功能恶化(即右心室扩张)的风险很低。
4.给予液体后，心脏指数的增加是否意味着DO2改善？
并不总是如此。临床医生应该意识到改善DO2和氧利用之间的三个主要因素。首先，如图1左侧所示，如果动脉血氧浓度（CaO2）保持不变，CI的增加将最终有助于改善DO2。输液会导致一定程度的血液稀释，血红蛋白水平下降；此外，在肺通透性增加的情况下，氧饱和度（SaO2）也会下降。例如，血红蛋白（Hb）=9 g/dl，SaO2=97%，CI=2.7 L/min的患者的DO2为316 ml/（min·m2）。假设对输液有良好的血流动力学反应（CI=+15%，CI=3.1 L/min），如果Hb（即8.4 g/dl）和SaO2（95%）同时下降，那么DO2的最终增长将是微不足道的。
其次，认为增加CI能产生更多DO2，这种直白的推测在微循环中存在缺陷。事实上，灌注血管的百分比（使用显微镜研究微循环）并不总是与CI增加呈线性关系。实践中，大循环/微循环并不总是一致，在液体冲击结束时微循环反应有很大变数。虽然在某些患者中，CI增加会在微循环水平上产生影响，但在另一些患者中，液体再分配和液体的间质渗漏可能会减少O2弥散，从而使DO2恶化。
最后，第三个局限性超出了微循环范围，它依赖于细胞水平的改变，特别是线粒体吸收和正确使用所输送的氧气的能力。最典型的情况见于脓毒症患者，他们在细胞水平上的氧提取和利用受到严重损害。
5.临床实践中应如何评估液体反应性？
应使用动态指标进行评估，并注意每种方法的局限性。从科学角度来看，静态血流动力学参数（如CVP）的性能很差，不应用来评估危重患者的FR。几个动态指标已研究过，可以使用。在这方面，正压通气时的心肺交互作用在解释血流动力学变化方面起着关键作用。事实上，机械通气过程中胸腔内压力的波动和随之而来的静脉回流的周期性变化，是大多数FR测试的前提条件。
研究最多的FR指标是评估脉压的周期性变化（收缩压和舒张压之间的差值），当脉压变化≥13%时，最常认为FR的可能性。类似概念也适用于SV的变异（需要先进的血流动力学监测或超声心动图），其识别FR的阈值略低。然而，这两种指标只对少数ICU患者是可信的，因为它们的可靠性依赖于窦性心律的存在、控制性机械通气和无自主呼吸努力、潮气量≥8 ml/kg理想体重、肺顺应性≥30 ml/cmH2O和腹内压不增加（作为主要限制）。
临床医生应该知道，当用低潮气量（即6 ml/kg）通气时，如Myatra及其同事所述，可以选择潮气量负荷试验来评估FR。作者进行了这样一个假设：潮气量从6 ml/kg增加到8 ml/kg，仅持续1 min所产生的脉压或SV变异性的绝对变化可以区分FR和无反应者。由于保护性通气的广泛使用会影响某些动态指标的评估效能，潮气量负荷试验可能提供了评估FR的机会，甚至在这些患者中，减少了假阴性的风险。值得注意的是，这项试验仅进行了小样本单中心研究，纳入的是手术室神经外科特定患者。
ICU超声心动图的应用日益广泛，对下腔静脉内径变化的评估起到了极大的便利。然而，其可靠性似乎比以前认为的要低，而且与上述方法一样有很多局限性。同样，经食道超声心动图的上腔静脉变异也可用于选定的患者。不幸的是，这些指数在应用于大型ICU人群时，也显示出有限的临床适用性。
当局限性限制了这些方法的使用时，ICU临床医生应牢记另外两个可选方法：被动抬腿和呼气末阻断试验。这些方法对血流动力学有不同的影响，为了正确解释它们对心血管的影响，应该有先进的血流动力学监测来测量CI。临床医生应该记住定义液体反应性的临界点：被动抬腿CI变异为15%，呼气末阻断试验的变异仅为5%。关于这些测试的更多细节在其他地方有述；在此想强调这些不需要输液的操作的重要性，具有可逆性优势（不用输液，也没有因这些测试而产生超负荷风险）。
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