“醉”译献 | 心血管药物的术前管理：围手术期评估和质量改进学会（SPAQI）共识声明
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-7 21:24 编辑嘉兴市第二医院麻醉科 译审
十多年来，缺血性心脏病和卒中一直是导致死亡的前两大原因，2019年占全球死亡人数的27%。因此，用于管理心血管疾病（如缺血性心脏病、心律失常、高血压、肺动脉高压和心力衰竭）的处方药物无处不在。此外，接受心脏和非心脏手术的患者经常服用这些药物来管理其慢性共病。围手术期临床医生必须对这些药物的术前管理提出明智的建议。手术当天早晨暂停所有降压药物的笼统声明可能导致患者在手术当天出现全身血压水平升高，从而导致手术延迟或取消。相反，继续使用某些药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）可在手术期间诱发低血压。
术前心血管药物管理建议因护理范围、各机构和临床专业而异。许多协会已发布了围手术期心血管药物管理建议，通常在特定医疗条件或外科手术的背景下。由于通常缺乏支持临床决策的质量证据，因此存在变量，有时是相互矛盾的建议。围手术期临床医生必须参考各种来源，从专家共识声明到随机研究，为术前药物管理提供知情建议。围手术期评估和质量改进学会（SPAQI），一个跨学科协会，旨在促进高价值、安全的围手术期实践，确定需要为术前药物管理提供多学科循证共识建议。这一共识的目的是努力为围手术期临床医生提供术前评估中常见的心血管药物管理的指导。医师成员由SPAQI执行领导层选择，担任共识委员会成员，他们代表各种围手术期临床实践专业以及不同的实践环境，包括学术和私人实践。
出于本共识声明的目的，我们不包括抗凝剂、抗血栓形成剂或抗血小板药物或针对血脂异常处方的药物。我们将重点限制在用于治疗高血压、心律失常、心力衰竭和缺血性心脏病的药物。根据作用机制和类别确定了21类药物。
方法
我们共识声明中的药物是由SPAQI选择的，其基础是缺乏与常用心血管药物术前管理相关的标准化护理。小组成员的选择同样取决于他们对该主题的理解和专业知识以及对循证医学的掌握。组长（S.K.S.）被任命指导小组完成修改后的德尔菲法和手稿起草工作。最后一组由13名医生组成，包括组长。
采用改良的德尔菲法从麻醉学和内科专家组（专门研究围手术期医学）获得意见。我们采用了与先前SPAQI共识声明中所述相同的方法，并在补充附录中进行了详细解释。在这一过程中，一个压倒一切的主题是“首先不造成伤害”的原则。在缺乏证据或文献相互矛盾的情况下，我们建议以暂停或继续用药来避免伤害为指导原则。
结果和建议
该表列出了多轮德尔菲过程和几次电话会议后共识小组的最终建议。对于每类药物，讨论了作用机制和围手术期影响，然后是我们的共识建议。与所有临床情况一样，我们建议在考虑了计划外科手术的侵入性、麻醉类型、患者的共病医疗状况和机构方案后，根据主治医生和围手术期团队采取个体化方法。
α-肾上腺素受体阻滞剂α-肾上腺素能受体拮抗剂（α-受体阻滞剂）主要用于高血压的二线治疗。α-受体阻滞剂靶向外周血管系统并抑制平滑肌细胞中儿茶酚胺的摄取，导致血管舒张，从而降低血压。这些药物通常与体位性低血压有关。因此，应提醒患者在术前即刻维持其通常的水合状态。α-肾上腺素能受体拮抗剂适用于准备切除嗜铬细胞瘤的患者的血压控制，通常建议这些患者在手术当天服用药物。
没有关于术前继续或停用α-受体阻滞剂的风险数据，并且普遍认为这些药物应在手术当天继续使用。坦索罗辛半衰期长，对α 1-肾上腺素能受体的阻断作用不可逆。有报告和临床观察结果表明，即使在坦索罗辛治疗终止数年后，白内障手术期间也可能发生术中虹膜松弛综合征，这表明坦索罗辛对虹膜的有害作用可能是永久性的。因为尚未发现在手术当天早晨使用α-受体阻滞剂可降低术中虹膜松弛综合征的风险，我们不建议将这些药剂用于手术。然而，准确的药物清单是必要的，所以眼科医生可以进行手术修改。
α-受体阻滞剂的共识建议：达成共识，认为应在手术当天早晨继续使用α受体阻滞剂。
血管紧张素转换酶抑制剂和ARBs血管紧张素转换酶抑制剂阻止血管紧张素I向血管紧张素II的转化（血管收缩剂），从而导致小动脉的血管舒张和由于外周血管阻力的降低而导致的血压降低。血管紧张素II受体阻滞剂在血管紧张素II 1型亚型受体水平上防止血管紧张素的转化，并且与ACEI相比具有一些临床优势。由于与ACEI相比，ARB治疗中缓激肽的产生较低，因此ARB在咳嗽和血管性水肿方面具有更有利的不良反应特征。血管紧张素转换酶抑制剂和ARB主要用于治疗高血压和心力衰竭、预防糖尿病肾病进展以及降低卒中和心血管风险。许多ACEI和ARB通常被合并到联合用药中，因此需要仔细的药物审查。
在过去的20年里，关于ACEI和ARB在围手术期的使用存在很多争议。在麻醉过程中观察到显著和严重的术中低血压，这通常对液体复苏和常规血管加压药治疗（例如去氧肾上腺素）反应较差。然而，研究报告了相互矛盾的数据，导致了不同的建议。此外，许多研究未能提供明确的指导。2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）围手术期评估和管理指南建议术前继续血管紧张素轴阻断是合理的（ACEI或ARB）（IIa类建议，证据等级B）。该建议得到了以下数据的支持：持续使用这些药物相关的术中低血压不会导致死亡率、主要不良心脏事件、卒中或肾衰竭的差异。然而，自2014年指南编写以来，除术中低血压外，已发现手术当天使用ACEI或ARB与术后急性肾损伤（AKI）、主要不良心脏或脑血管事件以及住院时间延长相关。
2017年，一项大型研究（后来纳入系统综述）再次发现术前继续使用ACEI或ARB与术中低血压之间存在相关性。Yoon等最近的一项回顾性研究未能发现使用ARB的患者在全身麻醉诱导后低血压发生率增加。加拿大心血管学会2017年发布的围手术期指南包括更新的文献综述，并强烈建议术前24小时停用ACEI和ARB。同样，围手术期质量倡议（一个国际多学科组织）最近提供了择期手术围手术期血压管理的共识建议。该小组建议，除非临床禁忌，ACEI和ARB应在术前暂停24小时，并在适当情况下在术后48小时内重新开始使用。
目前，正在进行一项大型多中心随机对照研究，即“停止或不停止”试验，以提供更多明确性。在投票和讨论期间，ARB和ACEI未产生太多意见分歧。总体而言，该小组支持“首先不造成伤害”的原则，因此，大多数人同意ACEI和ARB应在手术当天上午进行。
建议在手术当天暂停ACEI和ARB药物治疗，应说明恢复治疗的时间和计划。ACC/AHA围手术期指南提出了对术后不能恢复ACEI和ARB的担忧，参考文献表明当这些药物不能重新开始使用时会造成伤害。Mudumbai等也支持这一担忧，他们报告25%的患者在术后14天内未重新开始ACEI治疗。ACEI和ARB的不恢复与30天死亡率增加相关（风险比，3.44;95%可信区间为3.30 - 3.60;P〈0.001）。此外，Shiffermiller等报告称，尽管因手术而停用ACEI的患者术中低血压降低，但术后高血压事件的风险升高。
ACEI和ARB的共识建议：已达成共识，即ACEI和ARB通常应在手术当天早晨保持。
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（利钠肽）沙库比曲（一种脑啡肽酶抑制剂）联合缬沙坦（一种ARB）是一种独特的心血管药物，称为血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。开发该药物组合以阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活的有害作用，同时升高可能有益的内源性血管活性肽（特别是利钠肽）的浓度，这些肽可被脑啡肽酶降解。RAAS被ARNI阻断是治疗左室射血分数≤ 40%的射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）患者的关键组成部分，主要不良反应包括低血压、高钾血症、咳嗽、头晕和肾衰竭。
迄今为止，尚未发表围手术期单独使用沙库必曲的数据。因此，我们对ARNI术前管理的建议主要基于ACEI和ARB用于治疗心力衰竭患者时的建议。2014年ACC/AHA指南认为继续使用ARB合理。根据ARB的建议外推，如果术前暂停ARNI，应尽快重新开始。同样，2014年欧洲心脏病学会/欧洲麻醉学会指南建议在HFrEF稳定患者中继续使用ARB，但未专门讨论ARNI。2017年加拿大心血管学会围手术期指南未讨论ARNI管理，尽管他们建议ARB应在手术当天上午进行。
心力衰竭患者停用ARNI仍有争议，最好根据具体情况决定。必要时，应考虑咨询处方医生。
ARNI的共识建议：达成共识，ARNI应在手术当天早晨保留。
β-肾上腺素受体阻滞剂β-肾上腺素受体阻滞剂（β-阻滞剂）是心血管疾病的常用治疗方法，通过抑制儿茶酚胺与β-受体结合来发挥其作用。然而，它们对β1-受体（主要存在于心肌组织中）和β2-受体（在外周，具有血管舒张作用和其他药理学特性）的亲和力和选择性程度不同。所有β-受体阻滞剂均抑制心脏变时性和变力性作用，导致需氧量降低。除心血管疾病外，美国食品药品监督管理局批准的其他适应症包括治疗心动过速、甲状腺功能亢进、特发性震颤、主动脉夹层、门静脉高压、青光眼和预防偏头痛。
β-受体阻滞剂是围手术期研究最广泛的一类心血管药物。在过去的20年里，医疗实践已经从围手术期不加选择地使用阻滞剂发展到了一种更微妙的方法。几项研究指出，围手术期突然停用β-受体阻滞剂会增加心血管事件和死亡率。一般而言，指南建议已服用β-受体阻滞剂的患者继续服用。
β-受体阻滞剂的共识建议：达成共识，认为应在手术当天早晨继续使用β-受体阻滞剂。
钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）与窦房结和房室（AV）结、心肌细胞和血管平滑肌上的L型钙通道结合。钙通道阻滞剂分为2大类：二氢吡啶和非二氢吡啶。
伴有快速心室反应的房颤患者有时在接受β-受体阻滞剂治疗的同时还接受非二氢吡啶类CCB治疗。该联合用药可抑制心脏电活动，并增强单用β-受体阻滞剂的负性变力和变时作用。如果在手术当天早晨继续使用这两种药物，应谨慎。
术前继续使用CCB似乎相对安全。一般不会发生戒断综合征，但据报告，突然停药会导致冠状动脉血运重建患者发生严重血管痉挛。持续使用地尔硫卓可使接受心脏手术的患者血流动力学稳定并降低死亡率。一项荟萃分析发现使用CCB可减少接受非心脏手术患者的缺血和房性心律失常。关于CCB出血风险增加的担忧已经提出，但这种关联尚未得到证实，报告的数据相互矛盾。
针对CCB的共识建议：达成共识，即应在手术当天早晨继续使用CCB。
中枢作用交感神经阻滞药中枢作用的交感神经阻滞药通过作用于α2-肾上腺素受体减少从脑干的交感神经流出。由于这种交感神经阻滞作用，可乐定（该类药物中最知名的药物）可引起房室阻滞，尤其是与其他交感神经阻滞药（如右美托咪定）联合使用时。
突然停用中枢作用的交感神经阻滞药可导致心动过速和反弹性高血压，不建议在围手术期中断。应继续使用可乐定透皮给药。然而，经皮给药的吸收在手术环境中可能是可变的。因此，建议对使用透皮贴剂的患者进行密切监测，并可能需要采取额外措施控制血压。如果在围手术期将口服可乐定转换为透皮途径，则在贴敷贴剂后2至3天内不能达到可乐定的治疗血浆浓度。口服替代药物需要重叠，或可能需要其他药物。同样，贴剂揭除后血药浓度缓慢下降（半衰期为20小时），如果发生低血压或房室传导阻滞，则很难逆转。
中枢作用抗交感神经药的共识建议：达成共识，即手术当天早晨应继续使用中枢作用的交感神经阻滞药。
直接作用血管扩张剂直接作用血管扩张剂扩张小动脉从而降低外周阻力，对静脉循环无扩张作用。这导致反射性静脉收缩和增加静脉回流至心脏，具有反射性正性肌力和变时作用。副作用包括心动过速和液体潴留（由于血管舒张）。因此，这些药物通常与交感神经抑制剂和利尿剂联合使用。
没有数据指导围手术期直接血管扩张剂的管理，与其他降压药相似，这些药物应在术前继续使用。此外，肼屈嗪（静脉注射）通常用于围手术期，在心动过缓引起关注时控制血压。
直接作用血管扩张剂的共识建议：达成共识，即手术当天早晨应继续使用直接作用血管扩张剂。
钾通道开放剂钾通道开放剂是有效的血管扩张剂。目前，米诺地尔是该类药物中唯一获批的药物。米诺地尔松弛大小动脉中的平滑肌细胞，从而降低血管阻力和血压。米诺地尔已被用于治疗高血压，但它通常是慢性肾病患者的三线药物。
钾通道开放剂的共识建议：已达成共识，即应在手术当天早晨继续使用钾通道开放剂。
利尿剂利尿剂主要通过损害肾小管中钠的重吸收而起作用。它们的不同之处在于靶向的特定肾小管离子转运系统和作用于肾单位的部位。最常见的利尿剂大致分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
髓袢利尿剂可阻断亨利氏袢的钠再吸收，促进钠利尿，并减少细胞外液（ECF）。低钾血症是髓袢利尿剂的常见副作用。
噻嗪类利尿剂还通过促进远曲小管的钠排泄来增加钠排泄和利尿。其效力低于髓袢利尿剂。噻嗪类利尿剂可急性导致尿量增加、ECF和血浆容量减少。然而，在4 - 6周内，血浆和ECF容量几乎完全恢复正常，但血压降低仍得以维持。这些药物长期降低血压的机制尚不清楚。可能的机制包括直接内皮或血管平滑肌介导的血管舒张。噻嗪类利尿剂也可引起低钾血症。
保钾利尿剂抑制晚期远端小管和集合管中的钠再吸收。钠排泄导致血浆容量减少和血压水平降低。
尚未就这一大类药物的术前管理达成共识。围手术期继续使用利尿剂的生理问题包括血容量不足、电解质异常（使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂时出现低钾血症，使用保钾利尿剂时出现高钾血症）和术后AKI风险。
预先存在的血管内容量不足可能会加重麻醉时全身血管扩张引起的低血压。值得关注的是，术前继续使用袢利尿剂的患者可能存在血容量不足和后续低血压的风险。然而，一项对193例接受非心脏手术并长期服用呋塞米的患者进行的双盲、随机、安慰剂对照试验报告称，手术当天早晨继续服用呋塞米不会显著增加（P=0.78）术中低血压或术后心血管事件的发生风险。然而，该研究缺乏足够的把握度。值得注意的是，这些患者正在接受择期手术。因此，这些结果可能无法外推至急症患者或接受紧急手术的患者。
人们还担心长期使用利尿剂引起的低钾血症或高钾血症可能会增加围手术期心律失常的风险。手术当天早晨暂停使用利尿剂不会显著改变慢性电解质异常。研究发现，低钾血症会增加心律失常的发生率，并增加心脏手术患者对心肺复苏的需求。在另一项观察性研究中，低钾血症或利尿剂治疗不会增加异位的发生率或严重程度。重度高钾血症会加重心律失常，并可能发生在服用保钾利尿剂的患者中。特别是与其它也能增加钾浓度的药物如ACEI和ARB联合使用。应考虑对使用利尿剂的患者进行术前电解质评估，尤其是最近才开始治疗的患者。
术后AKI已被描述为继续术前利尿剂治疗。在一项对360万接受大手术患者进行的大型观察性队列研究中，长期使用ACEI或利尿剂与术后AKI风险略高相关。然而，尚不清楚手术当天早晨停用长期利尿剂是否可缓解该风险。一项专门针对接受心脏手术患者使用螺内酯的随机、双盲、安慰剂对照试验报告称，螺内酯对AKI无保护作用，并且存在风险增加的趋势。
择期手术围手术期血压的质量倡议共识声明也认识到停用噻嗪类利尿剂的证据有限，表明继续使用会造成伤害的数据有限。围手术期质量倡议得出结论，没有证据表明在手术当天早晨停用噻嗪类利尿剂。由于缺乏明确证据，围手术期质量倡议建议对袢利尿剂做出个体化决定在手术当天早上继续服用这些药物是有害的。该小组在其共识建议中未涉及保钾利尿剂。
我们自己的文献综述导致了关于围手术期利尿剂使用的重要讨论。几次视频电话会议和德尔菲过程的回合致力于在手术当天早晨继续或暂停利尿剂的主题。介绍了多种情况和医学合并症作为围手术期持续利尿剂的支持和反对示例。在某些情况下，使用相同的临床场景来支持这两种观点。例如，对于经历门诊手术的老年患者，保持利尿剂可导致当天晚些时候的高血压，而继续利尿剂可导致患者在手术期间具有强烈的排尿冲动。小组成员评论说，在提出最终建议之前，需要评估术前的液体状态。建议在考虑患者的全面病史和体格检查以及当地机构方案后制定个体化计划。
袢利尿剂的共识建议：已达成共识，即应在手术当天早晨保留袢利尿剂。噻嗪类和保钾利尿剂的共识建议：达成共识，噻嗪类和保钾利尿剂应在手术当天早晨继续使用。
内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂，主要用于治疗肺动脉高压（PAH），与内皮素受体结合并阻止其激活，从而导致血管舒张。高浓度内皮素导致PAH患者血管收缩，这导致平滑肌细胞增殖和随后的动脉高血压。在PAH患者中使用内皮素受体拮抗剂可延长生存期。内皮素受体拮抗剂通常与磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂（西地那非和他达拉非）同时使用，当使用其他血管扩张剂（尤其是硝酸盐）时需要格外谨慎。
波生坦是细胞色素P450 3A4的强诱导剂，可能降低镇痛药（如羟考酮和氢可酮）的有效性以及华法林的抗凝作用。关于这些药物围手术期管理的数据很少。然而，考虑到PAH相关围手术期并发症发生率增加和失代偿风险，通常建议术前继续使用这些药物。
内皮素受体拮抗剂的共识建议：达成共识，内皮素受体拮抗剂应在手术当天早晨继续使用。
强心苷（Na+-K+-ATP酶泵抑制剂）强心苷是治疗心血管疾病最古老的药物之一。目前，地高辛最常用于治疗HFrEF和伴有快速心室反应和低血压水平的房颤。地高辛的治疗指数较窄，半衰期较长，主要经肾脏排泄。地高辛毒性在老年患者中更常见，低钾血症、低镁血症、高钙血症和缺氧患者心律失常的风险增加。地高辛还具有重要的药物相互作用，可增加洋地黄毒性和完全性心脏传导阻滞的风险。相关药物包括红霉素、阿奇霉素和克拉霉素、CCB类药物（维拉帕米、地尔硫卓和硝苯地平）、β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、甲氧氯普胺和甲氧苄啶。术前评估肾功能和血清电解质非常重要。
地高辛的使用历史悠久，在适当剂量下是一种安全的药物。一般认为术前应继续使用地高辛。此外，更早的证据表明，如果术前停用地高辛，术后室上性心律失常或心力衰竭加重的风险更高。
强心苷的共识建议：达成共识，强心苷应在手术当天早晨继续使用。
硝基扩张剂硝基扩张剂通过在组织内释放或形成NO来模拟内源性一氧化氮（NO）的作用，从而导致血管舒张。它们的主要作用方式是静脉扩张，导致前负荷降低，并且它们对后负荷的影响较小。硝酸甘油在紧急情况下用于降低血压和缓解心绞痛，而长效制剂通常用于高血压和心力衰竭的管理。
支持手术当天继续使用硝酸盐的研究有限。一项研究报告称，继续使用硝酸盐可能具有保护作用。第二项研究表明，使用硝酸盐可减少局部缺血。我们无法确定任何调查非心脏手术前停用硝酸盐潜在不良后果的研究，或告知术前硝酸盐扩张剂管理的大型随机对照研究。鉴于此类药物在心脏病患者中的作用，在无显著低血压的患者中继续使用此类药物似乎是合理的。
硝基扩张剂的共识建议：达成共识，手术当天早晨应继续使用硝基扩张剂。
磷酸二酯酶-5抑制剂磷酸二酯酶-5抑制剂是非肾上腺素能非胆碱能药物，具有变力和血管舒张作用。它们的主要作用是增加内源性NO的局部利用度。这些药物用于治疗PAH（西地那非和他达拉非）、勃起功能障碍、良性前列腺增生、外周动脉疾病和雷诺现象（超说明书使用）。磷酸二酯酶-5抑制剂与许多血管扩张药物具有协同作用，已知可降低血压水平。据报告，使用这些药物可导致前部缺血性视神经病变。
考虑到术前继续PAH治疗的压倒性获益，围手术期继续使用PDE5抑制剂超过了低血压和可能的前部缺血性视神经病变的风险。相反，当处方用于治疗勃起功能障碍时，应谨慎停用PDE5抑制剂。他达拉非半衰期较长，因此有必要在手术当天之前停药以降低对血压水平的影响。
PDE5抑制剂的共识建议：达成共识，如果处方用于PAH，应在手术当天早晨继续使用PDE5抑制剂。已达成共识，在手术前至少24小时暂停使用PDE5抑制剂治疗勃起功能障碍。
III类抗心律失常药（钾-通道阻滞剂）III类抗心律失常药结合并阻断负责3期复极化的钾通道。这导致有效不应期动作电位持续时间增加，并预防折返性心动过速。这些药物适用于治疗房颤和房扑（胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、伊布利特和多非利特）或室性心动过速（索他洛尔、溴苄胺和胺碘酮）。伊布利特和溴苄胺仅以静脉注射制剂的形式用于急性心律失常治疗。III类抗心律失常药同时具有抗心律失常和致心律失常作用，因为其可能延长校正QT（QTc）间期和尖端扭转性室性心动过速。长QTc综合征患者的这种风险更大，应避免使用其他延长QTc的药物。胺碘酮因其IV类效应可引起心动过缓和房室传导阻滞。因此，心脏传导阻滞或窦房结功能障碍患者禁用。索他洛尔与II类抗心律失常药具有相同的β-受体阻滞剂作用。
术前，应继续使用III类抗心律失常药物，因为突然停用这些药物会有心律失常复发的风险。术后，应尽快重新开始使用这些药物。
III类抗心律失常药物的共识建议：达成共识认为，应在手术当天早晨继续使用III类抗心律失常药物。
肾素抑制剂肾素抑制剂是影响RAAS的4类化合物之一，包括ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂。抗高血压作用源于肾素抑制。目前唯一可用的肾素抑制剂是阿利吉仑。它单独使用有效，但当与利尿剂或ARB联合使用时，降压作用是叠加的。肾素抑制剂的不良反应发生率较低，但很少包括血管性水肿和咳嗽。当阿利吉仑与ACEI联合使用时，存在高钾血症的风险，尤其是在糖尿病患者中，需要进行监测。在存在血容量不足的情况下，阿利吉仑治疗可能对肾功能产生不良影响。妊娠期间禁用阿利吉仑。
肾素抑制剂的围手术期管理尚无指南。然而，如果怀疑血容量不足或术中低血压，应仔细考虑术后立即恢复肾素抑制剂。
肾素抑制剂的共识建议：达成了共识，即肾素抑制剂应在手术当天早晨暂停使用。
I类抗心律失常药（钠-通道阻滞剂） 钠通道阻滞剂降低去极化的速率和幅度从而降低心肌的传导速度。传导速度的降低可抑制传导异常引起的心动过速，如折返性心律失常。Ia类抗心律失常药物（奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺）可延长QTc间期，增加尖端扭转型室性心动过速的风险。因此，在使用Ia类抗心律失常药物的患者中，应慎用可延长QTc间期的药物。与其他抗心律失常药物一样，关于围手术期管理的文献很少。由于这些药物常用于预防心律失常，因此通常在围手术期继续使用。
I类抗心律失常药物的共识建议：达成共识，I类抗心律失常药物应在手术当天早晨继续使用。
钠-通道阻滞剂雷诺嗪被批准用于治疗慢性心绞痛。其作用机制尚不清楚，但认为是由于抑制肌细胞中的钠电流从而减少细胞内钙超载和舒张期收缩功能障碍。雷诺嗪可延长QTc间期，建议在治疗开始后几周内进行心电图检查。无围手术期管理数据。由于该药物不影响血流动力学稳定性，因此小组一致认为术前应继续使用。
钠通道阻滞剂的共识建议：达成共识，钠通道阻滞剂应在手术当天早晨继续使用。
钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂 钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂已获批用于治疗HFrEF（1A级推荐）。通过几种心肾保护机制，包括增加糖尿、尿钠排泄、改善血压控制、增加心脏氧输送和预防心脏重塑，预防因心力衰竭住院。糖尿病患者，副作用包括当继续使用钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT 2）抑制剂时血糖正常的糖尿病酮症酸中毒，由围手术期禁食、脱水、急性疾病、生酮低碳水化合物饮食或潜在的恶性肿瘤引起。尽管尚未完全了解其机制，但认为其由胰岛素缺乏状态、肾脏对酮体的重吸收增加和酮体形成引起。因此，美国食品药品监督管理局建议停用SGLT 2抑制剂3- 4天，SPAQI最近发表的糖尿病患者建议支持该建议。
在非糖尿病患者中，尚不清楚围手术期继续使用SGLT 2抑制剂是否存在血糖正常酮症酸中毒风险。在Canagli-agliflozin和达格列净治疗非糖尿病患者心力衰竭的关键试验或近期荟萃分析中，均未描述血糖正常酮症酸中毒。然而，最近的一份病例报告描述了一名接受瓣膜置换术的非糖尿病患者发生酮症酸中毒伴低血糖，该患者在手术当天服用了达格列净。鉴于其最近才进入市场，并且缺乏长期治疗。就安全性数据而言，对于非糖尿病患者遵循与糖尿病患者相同的建议似乎是谨慎的。
SGLT2抑制剂的共识建议：已达成共识，即手术前应预先保留SGLT2抑制剂。具体而言，无论是否诊断为糖尿病，术前3天停用达格列净、恩格列净和卡格列净。无论是否诊断为糖尿病，术前4天停用厄格列净。
讨论
如前所述，并非所有临床场景都在本共识声明的范围内。我们的目的是就围手术期最常见心血管药物的围手术期管理达成共识。与以往一样，在考虑了计划外科手术的侵入性、麻醉技术、患者的共病医学状况、机构方案和未来证据后，我们建议每位主治医生和围手术期团队采用个体化方法。
联合用药和多重用药 对于降压药与其他药物的联合用药，我们建议遵循“首先无害”的原则。如果2种药物在同一药物中联合使用，并且共识表明其中一种药物可以在手术当天早晨继续使用，但另一种药物应停用，我们建议暂停联合用药。Takeuchi等关于ARB/CCB复方制剂的最新证据支持这一建议。同样，如果联合用药中含有一种突然停药时存在停药风险的成分（例如，β-受体阻滞剂），则继续使用该药物可能是合理的，或至少考虑提供在手术当天早晨单独使用β-受体阻滞剂的处方。围手术期团队需要通过适当的交接沟通了解此类患者可能存在术后高血压风险，需要密切监测，直至恢复其门诊药物治疗方案。
小型手术在共识小组的审议过程中，提出了白内障手术和膝关节镜检查等小手术的主题。一揽子建议暂停使用抗高血压药物（如ACEI或ARB）可能导致手术当天早晨因高血压而取消非预期病例，这可以通过让患者继续使用高血压药物来避免。高血压被认为是取消白内障手术的常见原因。共识小组认为，应将具有生理意义的液体转移风险较低的手术与其他手术分开考虑。因此，决定在达成协商一致意见的最后一轮德尔菲谈判中再增加一个问题。
小型手术的共识，如白内障手术：已达成共识，对于确定为低风险、微创且无生理学意义的血流动力学变化的局部或最小镇静技术下的手术，应考虑在手术当天早晨继续使用所有常规心血管药物，包括ACEI和ARB。已达成共识，考虑在手术当天早晨暂停利尿剂直至术后，主要是为了患者舒适。
结论 由于地理、专业和当地实践的不同，心血管药物的术前管理仍然存在很大差异。围手术期评估和质量改进学会试图根据现有文献和围手术期医学专家组的指导，就这些药物的管理达成共识。通过电子邮件和电话会议，经过18个月的4轮德尔菲讨论，对21类药物达成了共识。围手术期评估和质量改进协会和作者意识到，在未考虑患者和计划手术特有的医学问题的情况下应用建议可能会导致非预期后果。该共识声明在大多数情况下可作为指导，认识到个体患者情况应始终告知医学判断并强制提出最终护理建议。在我们的讨论中，该小组以“首先不造成伤害”的原则为指导。在许多情况下，没有足够把握度和高质量的研究。虽然有一些类别的药物正在进行试验，但关于围手术期许多这些药物的管理的文献并不广泛。该小组依靠作用机制和药代动力学特性，为德尔菲过程中的讨论和投票提供信息。遵守这一共识声明并不能确保在每种情况下都能成功治疗。此外，这些建议不应被解释为设定了护理标准，也不应被视为包括所有适当的护理方法，也不应排除旨在合理获得相同结果的其他护理方法。关于任何具体建议的适当性的最终判断必须由医生和患者考虑个体患者所呈现的所有情况以及疾病的已知变异性和生物学行为来做出。本共识声明反映了撰写手稿时的最佳可用数据。今后研究的结果可能需要对建议进行修订。
（Sahai SK, Balonov K, Bentov N, Bierle DMM, Browning LM, Cummings KC 3rd, Dougan BM, Maxwell M, Merli GJ, Oprea AD, Sweitzer B, Mauck KF, Urman RD. Preoperative Management of Cardiovascular Medications: A Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) Consensus Statement. Mayo Clin Proc. 2022 Sep;97(9):1734-1751. doi: 10.1016/j.mayocp.2022.03.039.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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