浙二广济论坛 | 一例ECMO辅助下肺动脉取栓术
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-7 21:44 编辑√板块介绍
浙江大学医学院麻醉手术部病例讨论板块主要致力于推送科室内具有讨论和科普意义，并能结合目前最新研究进展的高质量、高水平的病例讨论，以便于大家一起进行讨论学习，同时欢迎各位同行予以指教及投文。
一、基本资料
患者男性，69岁，身高170cm，体重73kg
主诉：突发左侧肢体无力10天，呼吸困难1天
现病史：患者10天前无明显诱因突发左侧肢体无力，就诊于外院，查头颅CT考虑脑梗死，遂急诊行脑动脉造影见右侧大脑中动脉、大脑前动脉闭塞，予取栓治疗，术后头颅CT提示：右侧前循环脑梗死取栓术后，术区脑组织脑沟内部分渗血考虑。术后未抗凝，1天前出现胸闷、呼吸困难，复查D-二聚体9005 ug/L，CTPA提示右上肺、右下肺动脉可见条索状充盈缺损，左下肺动脉似见充盈缺损，诊断：右肺动脉栓塞，左下肺动脉栓塞可能。遂急诊转入我院，以“肺栓塞”收住留抢。
术前诊疗经过
既往史：房颤病史20余年，未予抗凝治疗；吸烟史30余年，每天1包左右，未戒烟；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认重大手术外伤史，否认药物、食物过敏史等病史。
入院查体：神志清，精神软，言语不清，能完成指令动作。听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，心律不齐，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常，双下肢无明显水肿。HR：81次/分，BP：145/80 mmHg，呼吸：18次/分，SpO2 95%（3L/min鼻塞吸氧）SpO2 90%（不吸氧）。
化验结果：凝血谱：PT 15.0 s ⬆，INR 1.22 ⬆，D-二聚体 8470 ug/L⬆；血气分析：PaO2 74.9mmHg⬇（3 L/min鼻塞吸氧）；血常规、血栓弹力图、心肌酶谱、肝肾功能基本正常范围。
辅助检查：
目前诊断：1.肺栓塞 2.脑梗死 3.脑梗死后脑出血 4.心房颤动 5.下肢深静脉血栓
手术指征：左下肢深静脉血栓形成，CTPA提示肺动脉栓塞，心超提示：三尖瓣大量反流，肺动脉高压，目前存在抗凝禁忌。
拟行手术：肺动脉造影，备肺动脉吸栓术。
二、术前评估及麻醉预案
1.肺栓塞风险评估-肺栓塞严重指数（PESI/sPESI）
根据2019年欧洲心脏病学会（ESC）发表的急性肺栓塞诊断与管理指南，该患者的肺栓塞严重指数评分为年龄69+10+20=99分（原始版本），1分（简化版本），危险分层为中危，30天死亡概率为3.2%-7.1%（原始版本），8.5%-13.2%（简化版本）。
2.肺栓塞急性期治疗策略肺栓塞根据危险分层的不同，主要的治疗方法包括抗凝、溶栓、取栓和置入下腔静脉滤器等方法，其中抗凝是肺栓塞治疗的基础。
3.肺栓塞急性期治疗推荐
4.急性脑卒中风险评估——Essen评估量表
缺血性脑卒中二级预防风险评估：0~2分为卒中复发低风险患者，3~6分为卒中复发高风险患者。该患者评分大于2分，属于卒中复发高风险患者。
5.麻醉预案
[*]术中血压管理是预防围术期脑卒中的重点，脆弱脑功能患者维持术中血压在基础值至基础值以上20%水平
[*]脑梗死意识水平障碍或延髓麻痹、脑干受累患者，多存在呼吸道部分梗阻，或呼吸动力障碍，甚至神经源性肺水肿
[*]脑梗死患者可视为胃排空障碍患者，有发生误吸风险
[*]过度通气致脑血流量减少，术中应避免低碳酸血症
[*]对于慢性房颤应控制心室率不超过100次/分，维持血流动力学平稳
[*]可联合麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略
三、术中管理及手术经过
✦16：05入室，气管插管镇静、镇痛状态，VA-ECMO带入（转速8000转/min，血流量2.6L/min，纯氧3L/分）✦生命体征：心率105次/分，SpO2 100%，机控呼吸10次/分，有创血压106/83mmHg（去甲肾上腺素8ml/h，4mg/50ml）✦入室后血气分析：PaO2 161.8mmHg，PaCO2 38.8mmHg，pH 7.37，K＋3.46mmol/L，Hb 127g/L，Hct 39.8%✦麻醉方案：依托咪酯12mg+舒芬太尼10ug+苯磺顺阿曲库铵20mg，瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚维持麻醉✦术中监测：心率、SpO2、EtCO2、右桡动脉有创血压监测、BIS、ACT ✦术中ACT 185s，手术历时1小时，吸栓过程发生数次短暂窦缓和心搏骤停，暂停操作，肾上腺素对症处理，术后转回ICU
手术经过：超声引导下穿刺左侧股静脉，经鞘造影见左侧髂静脉，未见造影剂充盈缺损，导丝配合导管经下腔静脉、右心房、右心室入肺动脉，行肺动脉造影，可见肺动脉主干及分支血栓，跟进Angiojet吸栓导管，缓慢抽吸血栓，再次造影，肺动脉显影较前改善，右侧下肺动脉仍有较多血栓，再次经右侧下肺动脉吸栓，再次造影，肺动脉局部仍有血栓，较前明显改善，吸栓过程总共100秒，术中未给予肝素，术中多次发生短暂窦缓和心搏骤停，暂停操作予对症处理后好转。肺动脉造影结果见下图：
四、术后转归
五、ECMO辅助技术在肺栓塞的应用
体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，在一定程度上反映了一家医院，甚至一个地区在危重症方面的救治水平。ECMO技术根据血液回输的途径不同，主要有VV-ECMO和VA-ECMO两种形式，前者仅有呼吸辅助作用，后者同时具备循环和呼吸辅助作用，临床上主要用于重症呼吸功能不全和/或心脏功能不全的支持，该技术实施起来比较复杂，需要紧密的团队合作及强大的技术支持。
2019年ESC/EAS的肺栓塞指南中提到，对难治性循环衰竭或心搏骤停的肺栓塞患者，ECMO可作为外科取栓术或经皮导管导向治疗的辅助手段，以稳定循环和氧供。我国的急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识（2022）中同样提到了在高危肺栓塞合并休克患者中ECMO对于稳定循环和氧合支持的重要性，可为下一步治疗争取时间。
文献回顾：
诸如此类的临床研究很多，ECMO技术不论单独治疗，亦或联合溶栓、取栓治疗，在高危肺栓塞患者中均发挥着重要的作用。但是对于ECMO介入的指征和时机，目前还缺乏设计严谨的RCT研究来证实，多为个案报道或回顾性研究。就现有的证据，肺栓塞合并以下情况可考虑ECMO介入：难治性循环衰竭，心搏骤停，严重缺氧，溶栓或取栓失败或无法耐受。
六、ECMO围术期麻醉管理
随着成人ECMO病例数量的不断增长，麻醉医师在手术室时常遇到ECMO辅助的病例，如器官移植、危重病例抢救、移植供体等，所以麻醉医师需要了解如何处理ECMO患者围术期的基本问题。2021年美国心血管麻醉医师协会ECMO工作组制定了一份专家共识——《成人ECMO的术中管理：心血管麻醉医师协会专家共识》发表在Anesthesia & Analgesia杂志上，旨在帮助麻醉医生更好的管理术中ECMO患者。专家共识分成了两部分，第一部分介绍了ECMO技术研究进展；第二部分介绍了术中管理和故障排除。麻醉医师需了解ECMO的组成、插管方案、凝血及抗凝方案等内容，有助于更好的团队沟通和协作。下面将第二部分患者术中监测、麻醉药物剂量和术中问题解决方法等内容总结如下：
✔麻醉用药：对因肺实质疾病或低肺血流量导致气体交换明显受损的患者，全凭静脉麻醉较挥发性麻醉药合理；ECMO患者血容量增加及ECMO回路吸附导致的药物损失，需要更高剂量的静脉麻醉药，根据效果滴定给药。
✔循环监测：除ASA推荐的标准监测外，VA -ECMO患者可考虑进行脑氧监测。维持MAP 65~80mmHg，SvO2 65%以上，流量不宜过高。定期检查管路情况，同时超声监测导管位置，尤其是流量降低时。
✔抗凝监测：术前和术中抗凝的管理应由手术、麻醉和ICU团队基于病例个体化决定，并受ECMO类型、插管方案、血栓形成风险及手术预期出血风险的影响。ECMO期间需全身肝素化，ACT维持180~220s。对于有活动性出血的患者，而流量＞3.5 L/min，可暂停肝素抗凝，同时密切监测ACT。血栓形成风险低的患者，在重大非心脏或气道手术前暂停肝素6小时。
✔呼吸监测：外周VA-ECMO患者尽量放置右桡动脉导管，以便监测从心脏排出血液中的SpO2，目标SpO2＞90%。大多数VV- ECMO患者的SpO2应至少保持在80%-85%。VV-ECMO上机后即可调整呼吸参数（FiO2＜0.5，平台压≤25cmH2O，驱动压≤10cmH2O，PEEP 10-15cmH2O），使肺得到充分休息，EtCO2通常显著低于预期值。
✔内环境监测：定期监测动脉血气分析和电解质，VA-ECMO患者中，目标动脉pH应维持在7.35-7.45，最好是使用右上肢的血气样本进行检测。
✔血栓监测：跨膜压力差≥100mmHg，提示氧合器血栓形成，应更换氧合器。任何近期没有接受过手术的插管VA-ECMO患者，应行TEE检查（除非存在禁忌），可识别心内血栓和人工心脏瓣膜血栓形成。
✔患者转运：患者转运应包括麻醉医师、ECMO专家或灌注师，及接受机械通气时的呼吸治疗师各一名，携转运呼吸机至手术室。如果发生泵故障，麻醉医师应准备好为患者的血流动力学和呼吸功能进行支持。
✔并发症监测：ECMO转流期间，定期检查是否出现下肢缺血、颅内出血、脑梗死、急性肾损伤、感染等并发症以及有无机械故障，做到早发现、早治疗。
参考资料：1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).Eur Heart J 2020 Jan 21;41(4):543-6032. 中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识（2020）3. 不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020）4. Clinical use and outcome of extracorporeal membrane oxygenation in patients with pulmonary embolism. Resuscitation. 2022 Jan;170:285-2925. Institutional Experience With Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Massive Pulmonary Embolism: A Retrospective Case Series. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Sep;35(9):2681-26856. Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Massive Pulmonary Embolism-Related Cardiac Arrest: A Systematic Review. Crit Care Med. 2021 May 1;49(5):760-769.7. Long-term follow-up and quality of life in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for pulmonary embolism and cardiogenic shock. Ann Intensive Care. 2021 Dec 24;11(1):181.8. Intraoperative Management of Adult Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation: An Expert Consensus Statement From the Society of Cardiovascular Anesthesiologists-Part II, Intraoperative Management and Troubleshooting. Anesth Analg. 2021 Dec 1;133(6):1478–1493
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