病例分享丨一例腹腔镜下肝部分切除患者的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-13 13:46 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者2021级 扶书扬PART01 病例介绍病史摘要：
[*]主诉：患者男性，66岁，体检发现肝占位性病变1周。
[*]现病史：患者1周前体检发现肝占位性病变，伴纳差不适，无腰背放射痛，无寒战发热，无恶心呕吐等，现为进一步诊治于我院就诊，外院查上腹部MRI提示肝S6段占位，考虑MT可能性大，脾内多发异常信号。门诊以“肝占位性病变”收治入院。病程中患者神清，饮食睡眠较差，大小便无明显改变，近一年体重减轻约十斤。
[*]既往史：平素体健，30年前诊断乙肝，未系统治疗，5年前因“阑尾炎”行阑尾切除手术，否认高血压糖尿病等慢性病史。
[*]体格检查：T: 37.1℃，P:72次/分，R: 16次/分，BP:112/65mmHg，身高170cm，体重55kg， BMI:19.03kg/m2。
术前检查：
[*]腹部彩超：肝脏右肋下斜径约11.2cm，包膜欠光滑，回声粗密不均匀，肝内胆管未见扩张。肝右叶探及不均质回声团块，大小约4.4*2.7*4.1cm，界清。脾脏显示清晰，大小形态正常，实质回声均匀，脾脏未见明显占位。结论：符合肝硬化声像，肝右叶实性占位。
[*]腹部增强CT：肝脏形态失常，肝硬化可能，肝右叶见混杂低密度团块影，较大截面约5.7*4.8cm，增强扫描病灶动脉期明显强化，门脉期延迟期有所退出，病灶边缘见包膜样强化，中央见片状不规则强化影。考虑MT病变可能性大。
[*]心电图：1、窦性心律2、偶发房性早搏
[*]化验结果：
血小板计数94*109/L；肝肾功：ALT 175U/L，AST 188U/L；乙肝小三阳。
入院诊断：1.肝占位性病变；2.乙肝后肝硬化；3.阑尾术后
PART02麻醉过程
诱导前8:00入室，手术床铺加温毯；
常规心电监护，血压128/79mmHg,心率76次/分，脉氧97%，局麻下左侧桡动脉穿刺测压121/68mmHg；
麻醉诱导预充氧后，静脉给予咪达唑仑2mg，舒芬太尼20μg，依托咪酯20mg，瑞芬太尼50μg，顺式阿曲库铵15mg。
诱导后行双侧TAP、双腔导管中心静脉穿刺（分别接CVP测压、补液），CVP 12cmH2O。
麻醉维持
瑞芬太尼0.1ug/kg/min（随调）；丙泊酚2.0mg/kg（随调）；七氟醚1%吸入；米力农0.5ug/kg/min泵注；术中去甲维持血压平稳，切除肝叶后加快补液速度补充血容量。
[*]术中阻断肝门后主刀医生诉肝脏创面渗血较多，影响手术视野，予限制液体输入，体位调节等后创面渗血明显减少。随后血压降至68/45mmHg，加大去甲肾上腺素用量。总计阻断肝门时间约为30min，期间血压约维持在85/58mmHg，HR102次/分。顺利完成手术，整个手术过程出血约为200mL，尿量1000mL，输入晶体1500mL，胶体800mL。阻断肝门前及阻断肝门后血气未见明显异常。
[*]13:00送回病房。
[*]术后无特殊不适，术后第10天患者出院。
PART03病例思考
一、对于该患者术前访视需要注意什么？
术前访视
1.一般资料的评估：病史、检查、检验
（肝硬化患者若合并食管静脉曲张，气管插管动作要轻柔）
2. 改良Child-Pugh肝功能分级
改良Child-Pugh肝功能分级判断手术风险：A级：低危；B级：中危；C级：高危。
3.术前准备：
[*]加强营养，纠正低蛋白血症，高碳水化合物、低脂肪饮食、口服多种维生素；
[*]改善凝血，贫血患者争取血红蛋白≥100g/L；
[*]有腹水患者待治疗后腹水消退2周再手术；
[*]术前1-2日给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染；
[*]根据手术切除范围，备好术中用血；
二、肝硬化患者麻醉用药的注意事项？
三、术中为什么要控制低中心静脉压，控制性降压具体措施以及注意事项？
控制性低中心静脉压对术中出血的控制
近年来，较多临床研究的结论都证实了LCVP对减少术中、术后出血的有效性。有研究认为LCVP与术中不良事件的发生率无关，但LCVP与术中出血的降低（加权均数差=-308.63mL,P<0.001）及术中输血率的降低（OR=0.65，P=0.040）存在相关性。
[*]Li等开展的1项研究也指出LCVP与术中出血量降低存在相关性（P<0.00001）。
[*]Harimoto等在1项纳入14例患者的研究中发现，肝切除术术中出血≤486g的患者与术中出血>486g的患者相比，CVP更低（P<0.01）；每搏量变异度（SVV）在术中出血≤486g 及>486 g的患者中也存在统计学差异（P<0.01），且SVV与CVP存在相关性。
[*]McNally等指出，CVP峰值高于10cmH20的患者术中出血量高于CVP较低的患者（P<0.01）。
[*]Wang等也发现，采用LCVP组与未采用 LCVP组相比，术中全程出血量（P<0.01）及肝切除过程中出血量（P<0.01）均减少。
[*]Lin 等将97例将接受肝切除术的患者根据术中控制CVP的高低分为5组，其研究发现，随着CVP的降低，术中出血量呈降低趋势，其中 A、B、C组的出血量低于D、E组（P<0.01)。
控制性低中心静脉压对手术视野的影响
[*]Yu等在1项纳入140例接受肝切除术患者的前瞻性随机对照试验中指出，低CVP可以提供更优良的手术视野进而降低视野不清带来的手术难度并提高肝切除的效率，但低CVP与术中失血量无明确联系（P=0.894）。
[*]Ryu等的研究也表明，CLCVP 联合米力农(磷酸二酯酶抑制剂，具有促进钙离子内流、增强心肌收缩力、改善舒张期心室顺应性，同时扩张血管，更有利于维持血压。)的使用不仅可以稳定患者的血流动力学，降低患者的术中出血量（P<0.001）还可以使手术视野更加清晰、手术操作环境更优良（P<0.001）。
如何降低中心静脉压
1.肝下下腔静脉阻断（IVCC）
肝脏血供丰富，肝切除过程中极易出血，除切除直径≤3 cm的病灶或左外叶切除可不阻断入肝及出肝血流外，切除直径>5 cm的病灶或行解剖性肝切除时，为减少肝切除过程中的出血，常需阻断入肝血流。
Gagniere等将29例实行肝切除的患者分3组，并分别实行肝蒂阻断(pringle maneuver，PM)、IVCC 及 PM联合IVCC 干预。该研究认为IVCC在肝切除术中降低CVP 的效率优于单独实行PM， 且 PM 联合IVCC可达到最佳的降低CVP的效果。但也有文献质疑IVCC的有效性及并认为IVCC 可能诱发一些手术相关不良事件。
2.术中通气
CVP是指胸腔内大血管的压力，由于大血管与肺部毗邻，且肺部的扩张和缩小均可对大血管壁产生作用，故理论上认为改变术中的通气模式可影响CVP的大小，《肝脏外科手术止血中国专家共识（2023版）》也建议降低潮气量。但也有很多研究认为术中通气对CVP的影响有限。
3.限制性液体输注
由于CVP受到血容量的影响，在一定范围内，血容量增大可引起CVP的增高，故许多临床医师认为通过限制术中液体输注量和速度可达到降低CVP的效果。
传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变。LCVP技术中，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在1ml/kg/h左右，将CVP维持<5cmH20。
[*]第一阶段（麻醉诱导后到肝实质横断分离）
若SBP<90mmHg 或尿量低于25mL/h→以200~300mL液体行冲击输注；
大出血（出血量大于机体血液总量的25%）→输入血液制品（红细胞、血浆等）；
[*]第二阶段（肝实质横断到创面止血完成）
肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下→晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学。根据Hb浓度决定是否输入红细胞，一般认为，并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高于100g/L，其他病人应高于80g/L。
长时间的低灌注会引起某些组织器官缺氧，更严重则会引起代谢性酸中毒，产生致命的并发症。故在采用限制性体液输注策略降低CVP时还需注意维持患者的血流动力学稳定，且在肝切除结束后需快速地恢复液体输入，以稳定血流动力学并保证器官组织的灌注。
4.体位
Sand等发现，头向下偏10°配合5cmH20的PEEP可以使CVP显著增加，从（11±3）mmHg升高到（15±3)mmHg；而若是头抬向上配合5cmH20的 PEEP可以使CVP显著下降，从（11±3）mmHg降低到（6±4）mm Hg，故认为体位可以显著改变CVP值。
其团队进行的另1项前瞻性研究则发现，在输注硝酸甘油(部分病人需要血管扩张药来降低CVP，小剂量硝酸甘油0.3ug/kg/min扩张静脉血管对血压影响小，常需加用缩血管药或强心药物维持血压。)的基础上，若使肝切除术患者处于头低位可以使CVP从（9.8±1.9)mmHg上升到（11±1.9）mmHg，证明术中患者体位的改变与CVP有关。
并发症
腹腔镜下肝切除手术中有发生气栓的可能。当患者出现血液CO2浓度异常升高、血压下降、心律失常等症状，应考虑气体栓塞的可能。呼末二氧化碳分压是非常敏感的提示发生气栓的指标，即使有少量的气体通过肝静脉破口进入体内，呼末二氧化碳波形会在第一时间发生改变，麻醉医生观察到波形改变，需与术者沟通处理破损的肝静脉，防止气体进一步入血。
PART04 总结
总结无论肝脏疾病患者的肝脏手术或肝病患者行非肝脏手术，麻醉与围术期管理均应遵循如下原则：
[*]作好充分术前准备，尽可能纠正机体的内环境紊乱；术中减少不必要用药，减轻肝脏的解毒负担，选用对肝脏血流代谢等影响最小的麻醉药。
[*]在术中不同阶段采取不同的中心静脉压维持策略，无需全程采用LCVP技术，切肝关键步骤完成后可进行适当的液体复苏。采用LCVP技术时一定要具备快速扩容条件，如大口径的静脉通道和快速加压输液器，以便于在突发大出血情况下能及时有效维持血容量，同时需警惕由此带来的空气栓塞或CO2降低，继而组织器官灌注不足；此外，应注意肾功能保护，必要时可伍用血管活性药物（如小剂量多巴胺）或甘露醇。
编辑：侍志斌审核：申 磊
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这些方法降压很有限 总计阻断肝门时间约为30min
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