直播回看｜心脏病人非心脏手术的围术期评估与处理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-18 19:41 编辑心脏病人非心脏手术围术期评估与处理第一环节：授课讲者：陈霞医师
单位：上海嘉会国际医院麻醉科
分享要点：心脏病人非心脏手术的病例分享
病例要点介绍（包括两次非心脏手术的简要情况）：1.患者女性, 74y，摔倒后左侧髋部疼痛一天入院（2022.5.3）2.既往史：高血压：络活喜，控制可；糖尿病：二甲双胍，诺和龙，血糖控制欠佳；腔梗史:口服 泰嘉3.入院当天感到胸闷胸痛4.入院异常检查结果：
[*]EKG：SR，85bpm，I、AVL、V4～6 ST段压低，T波改变
[*]糖化血红蛋白，总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇均显著升高
[*]CTA:总冠脉钙化积分（2921.3），冠脉三支多发弥漫斑块伴重度狭窄
[*]NT-proBNP 5750pg/mL，CTnI 0.11ug/L
5.2022.5.4冠脉造影: LM明显病变，LAD and RCX 重度狭窄；右冠状动脉成功植入药物涂层支架。6.PCI后TTE（2022.5.5）：左室下壁及下壁间隔中间段至心尖段室壁变薄，运动及增厚率消失，心尖稍膨隆，舒张功能减低(I级，松弛受损) ，LVEF 50%，SV 45ml/b7.诊断结论：
[*]心机梗死诊断成立（NSTEMI可能性大): PCI前多次cTnI数倍升高，提示存在心肌损伤，结合临床缺血证据（胸闷胸痛，ECG ST段压低）
[*]存在心力衰竭: TTE：EF 50%; SV 45ml。BNP >5000pg/ml
8.第一次手术：患方坚持先骨科手术，经MDT和优化后，患者胸闷痛症状缓解，BNP和肌钙蛋白下降趋势，病情稳定，于2022.5.12于超声引导下神经阻滞+MAC下完成左侧胫骨髓内钉植入术，围术期生命体征平稳，ICU过渡一天后返回心内科和康复科治疗后出院。9.第二次手术：2022.6.9患者因左髋疼痛再次入院，MDT并调整抗血小板药物后，于全麻下再次行左侧全髋关节置换术，术后清醒拔管，ICU过渡一天后返回骨科病房，一周后顺利出院。10.两次住院期间均严密监测肌钙蛋白、BNP、TTE等，维持患者血流动力学的稳定，术后充分镇痛。
讲者：赵丽云教授单位：安贞医院麻醉科分享要点：围术期评估与药物调整本分享重点讨论了以下几个问题：1.非心脏手术术前是否需要冠脉再通？
如果病人病情严重，应考虑先冠脉再通，该病人的情况符合上述指南的指征，比较倾向在非心脏手术前，先冠脉再通。
2.该病人完成了右冠PCI后，是否同期进行骨科髋部手术（高风险出血手术）？仅一周以后就进行非心脏手术，这个可能有争议，后面可以讨论。
3.心梗患者先行非心脏手术，术前如何进一步准备？(1) 围术期抗血小板治疗方案评估和调整：该病人是一个高风险出血的手术，如何调整抗血小板药物，如何桥接？短效的抗血小板药物可能是个很好的选择。(2) 术前双股动脉超声：高危非心脏手术病人，非常建议提前放置鞘管。(3) 注意肌钙蛋白和BNP、NT-proBNP：如果有的老年病人降不到正常范围，可以看趋势，至少是下降的趋势。如果数值还在上升，则不适合进行择期手术。4.术前考虑到所有可能，做好预案，万一发生再次心肌梗死，是介入还是搭桥？5.术中管理：灌注压第一位，麻醉方式选择了神经阻滞+镇静，可以说是非常好的一种选择。
讲者：陈未教授
单位：北京协和医院心内科-侧重心衰方向
分享要点：心梗、心衰患者的内科临床诊治思路
1.详细讲解了心内专科心电图的解读。(1) 该病人除了I、AVL导联有ST段下斜性的轻度压低，V4～6水平性的ST段轻度压低，压低范围大概0.1mv，提示患者可能存在心肌缺血。(2) 此外还表现有V1导联QS波（往往提示室间隔陈旧性心梗），V1、V2导联R波递增不良，两者都高度提示患者既往有过陈旧性的冠心病甚至心梗史。另外还要与长期高血压导致的心肌劳损，即左室高电压+ST段压低进行区分，后者没有心电图动态演变。(3) 注意EKG动态演变，一周以后患者I、AVL 、V4～6导联ST段回到了等电位线，与患者胸闷痛症状缓解吻合。
2.TTE可以读取的信息：(1) LVEF临界状态50%；(2) 左室下壁及下壁间隔中间段至心尖段室壁变薄，运动及增厚消失，心尖稍膨隆。而NSTEMI很少在急性期出现室壁变薄，提示该患者以往可能有过比较严重的心肌坏死；(3) 结合受累的区域，受累的冠脉可能不只一根。3. 2017和2021的心衰指南都提出，心衰的致病原因首先要排除冠心病。冠状动脉缺血和心功能的关系密不可分。舒张功能障碍的出现早于收缩功能障碍，再随后才是心电图和胸闷痛的表现。
讲者：吴炜教授单位：北京协和医院心内科-侧重冠脉方向分享要点：急性冠脉综合征患者行非心脏手术的内科诊治要点、难点1.明确几个定义(1) 心肌损伤：肌钙蛋白升高>99%上限。
(2) 心肌梗死的分型：1～5型，其中1型是：斑块破裂、冠脉血栓形成阻塞；2型是心肌氧供需失衡，而非冠脉血栓形成。1型心肌梗死又分为STEMI,NSTEMI；麻醉科医生遇到比较多的是2型，但是1型死亡率非常高，需快速识别。
(3) 急性冠脉综合征（ACS）包括：STEMI,NSTEMI,不稳定性心绞痛（UA）(4) 非心脏手术后心肌损伤（MINS）：发生率8～11%
2.本例病人的分析
(1) 比较明确的1型心梗中的NSTEMI
(2) 早期检查优选冠脉造影，而不是CTA
(3) 冠脉造影可以得到的额外信息：a) 右冠完全闭塞，侧枝循环形成，右冠可能是一个陈旧性的梗塞(与TTE表现吻合）；b) 犯罪血管可能是LCX,OM,根据EKG表现（I,AVL,V4～6）
(4) 策略a)该患者行非心脏手术的风险非常高！如果不进行冠脉重建，不适合进行择期骨科手术！b)冠脉重建优选CABGc)如果做PCI•建议只放一根支架，减少支架内再梗风险；•建议放在右冠（受体冠脉PCI）d)PCI后一个月内都不推荐非心脏择期手术
讲者：朱斌教授单位：上海嘉会国际医院麻醉科分享要点：术中处理及术后并发症预防与监测1.强调了可视化循环监测（TTE/TEE）的重要性
2.必要时置入机械循环辅助装置—IABP，提前股动脉置入单腔导管，为循环衰竭时，IABP快速置入做好通路准备。
3.强调使用“右美托咪定”：降低心室率，并减少其他麻醉药用量。
4.强调使用“去甲肾上腺素”，维持循环稳定，减少过多补液。
5.强调麻醉深度监测，避免深麻醉导致的循环过度抑制。
6.麻醉方式的选择与细节强调（见PPT）
7.强调一个误区：把CV导管当成快速补液的通道，把快速补液作为CVP置管适应症。快速补液可以是CVP置管适应症，但是此时的CV导管是用来监测CVP，用来指导并协助容量治疗，而非快速补液。
8.输血指征：Hb70～100g/L输血要个体化，对于有很多合并症的老年病人，90～100 g/L以下可能需要输血，特别是外科手术术后还可能有渗血。9.对于麻醉医生，要关注围术期心肌梗死（PMI）的风险处理、监测与识别。
10. 危重病人围术期处理八字方针：“优化、平衡、知情、沟通”、“共同决策/患方视角”。
第二环节：提问与讨论一、关于心衰的问题
1. 无法行动的患者，如何评估其心功能储备情况？
回答：骨科、血管外科等患者比较常见此类问题。可以采用：药物负荷超声心动检查、负荷核素显像、冠脉造影+功能性方法（血流储备分数，FFR）来评估。需注意负荷实验有禁忌：急性心梗、持续的不稳定心绞痛、未控制的心律失常。在日常的麻醉评估中，如果患者不适合做药物负荷实验，那么屏气实验也可用于初步的评估。
2. 心衰患者接受非心脏手术时机？患者术前是否需要调整优化至BNP正常范围？回答：首先明确急性还是慢性心衰，在代偿期还是失代偿期，其次手术是择期还是急诊手术，详见这几张PPT流程图。尽量优化患者的血流动力学状态，控制好患者的心肌缺血、容量、心率。
3. 舒张性心力衰竭患者围术期的评估与处理？尽管评估复杂，心脏超声还是可以将左心室舒张功能不全分三级：轻度（松弛受损） 、中度（假性正常）、重度（充盈限制）。但围术期对单纯的舒张功能不全难以提出特殊的针对性处理策略，更极少看到根据不同分级提出不同的处理策略。心超评价左心室舒张功能不全分三级的目的和意义是什么?可否提出针对性处理策略？回答：单纯舒张功能受损，常见于老年、长期高血压、心肌病患者。舒张功能下降分为三级，中重度提示左室舒张末期压力升高。如果是重度的舒张功能受损，更需要注意容量、血压、心律、心率的控制，积极处理心肌缺血。
二、关于围术期药物调整的问题1. 冠心病双抗血小板治疗的非心脏手术的围术期调整方案及桥接方案？
回答：见下方流程图。
2. 冠脉支架术PCI后的病人，先标准双抗治疗（经常是波立维+阿司匹林），之后再过度到单抗，主要是阿司匹林，而阿司匹林可能需要终生服用。但是我们在临床看到不少患者保留的是波立维（比如本病例），这是为什么？回答：临床上有的病人选择波立维终身服用，原因有：阿司匹林不耐受（胃溃疡、烧心）、阿司匹林过敏。单抗波立维效果非劣于单抗阿司匹林。波立维+低分子肝素的使用目前没有循证学证据，但是临床使用比较多见，与外科医生习惯有关。
3. 冠脉支架术PCI后的病人，同时可能有消化道肿瘤慢性失血，双抗怎么吃？可否只服用单抗？波立维还是阿司匹林？假如患者只是服用波立维，PCI术后三个月需要接受消化道肿瘤手术，是完全停用抗血小板药物，还是将波立维改用稍温和阿司匹林呢？回答：对于消化道肿瘤，阿司匹林或波立维导致出血风险近似。活动性消化道出血，双抗改单抗；呕血/黑便，双抗都停。PCI术后三个月接受手术，出血风险小的手术可以维持单抗（波立维/阿司匹林都可以），中高出血风险的手术（肠道手术、脑外科手术等）需完全停用抗血小板药物。阿司匹林并不比波立维更温和。
4. 2022 ESC 指南中提到，FDA推荐择期手术前应至少停用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（达格列净和卡格列净等）3～4 d，并警惕血糖正常酮症酸中毒（EDKA）的症状，及时检测酮体。思考了一下，可能的机制是该类药有可能导致患者脱水，从而诱发EDKA？另外的问题是，停药期间对血糖的影响会是什么，是否需要监测血糖，是否给予替代降糖药/胰岛素？回答：这个问题比较容易被忽略，原因可能是围术期的麻醉医生和外科医生对SGLT-2抑制剂不是很熟悉，而且相关并发症EDKA也并非常见。目前无论是国际指南还是国内的专家共识，都要求术前停用SGLT-2抑制剂2-3天。停药后可以选择用胰岛素替代，术后根据术前用药情况慢慢恢复。
三、关于冠脉的问题
1. 冠脉评估的指征与方法？回答：见下方流程图
2. 1型心肌梗死与2型心肌梗死是基于病因（心肌损伤的原因）/基础病理不同而区分，而且1型心肌梗死患者死亡风险较2型更高（基于uptodate数据），因此治疗紧迫性更高。这提示我们需要早期识别心肌梗死的分型。心电图，比如STEMI和NSTEMI，能作为区分心肌梗死类型的初步依据？
回答：心梗三要素：症状+心电图+心肌酶。1型心梗往往有症状，2型心梗65%没有任何症状，只有10%有胸痛症状；心电图需要心内科医生来区分更好；1型心梗的心肌酶数值会更高。结合以上三要素，可以初步区分。但是麻醉医生和/或ICU医生的要务是协助维持循环稳定，为下一步诊断诊疗赢得时间。
3. 围术期发现可疑急性心肌损伤的处理？
回答：2型心梗为主，去除氧供需不平衡的诱因。
四、关于麻醉与术中管理的的问题
1. 冠心病患者围术期镇痛能接受能使用NSAIDs吗？非缺血性心肌病呢？
回答：COX1与COX2之间类似于跷跷板效应，两个大样本的研究得出的结果不同，原因可能是，虽然作为同一类NSAIDS药物，但不是每种药物都会增加心脑血管风险。在临床中如果只是短期使用，并不会特别关注这个问题，而非缺血性的心血管疾病更加不会关注这个问题。2022ESC的指南可能在这个问题上限制得比较严格。
2. ACS患者非心脏手术的麻醉方式选择？诱导用药有什么注意点？止血带的使用对患者循环影响大吗？回答：前面讲课时候的PPT里面提到，麻醉方式的选择和病人预后没有直接关系，根据麻醉和病人特点个体化，关键要维持循环稳定，另外要兼顾手术方式。这类患者的诱导用药不一定使用依托咪酯，还是可以使用大家熟悉的异丙酚，但是需要同时准备好血管活性药物，如去氧肾上腺素。如果使用依托咪酯进行麻醉诱导，则需要给予较大剂量的阿片类药物才可以抑制气管插管的应激反应。此外，这类患者建议在诱导前，建议常规使用TTE评估心脏与容量状况，这对于诱导用药会有更好的指导。麻醉维持期推荐右美托咪定，术中充分的镇痛和肌松，麻醉深度合适（BIS维持在40-60之间）、避免麻醉过深。在这种情况下，止血带的影响也会更小。术毕如果循环稳定（表现在不需要持续的血管活性药物维持），建议尽早拔管；否则，建议术毕带管，等循环稳定之后再气管拔管。无论怎样，这类病人的术后都建议intensive care，即使不回ICU。
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