病例分享丨一例动脉瘤破裂合并急性左心衰的患者开颅动脉瘤夹闭术的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-22 00:37 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 程建鑫
PART01 病例简介
基本信息：女，60岁，身高 160cm，体重 70Kg；主诉：突发头痛、头晕3h余。现病史：患者3h前无明显诱因突发头痛、头晕，以顶部为甚，呈阵发性胀痛，且伴有恶心、呕吐，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无肢体活动障碍，无视物模糊，无发热、寒战，无头晕、咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛。急诊头颅CT+头颅CTA检查示：蛛网膜下腔出血，双侧大脑后动脉起始部动脉瘤，急诊拟以“右侧大脑后交通段动脉瘤破裂出血”收入院 。病程中患者大小便未见明显异常。既往史：患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史十余年，未规率服用药物，未常规监测血压、血糖变化。平时上二、三层楼即感喘息。否认长期口服药物史。体格检查：T36.5℃，P76次/分，R19次/分，BP200/110mmHg；血常规未见明显异常；生化检查：尿素11.33mmol/L，肌酐283.2μmol/L，尿酸504.1μmol/L，乳酸脱氢酶327U/L，肌酸激酶同工酶34.1U/L，肌红蛋344.6μg/L；
影像学资料术前CT
术前CTA
心电图检查：1.室上性心动过速；2.偶发室早。
拟行手术：全麻下行开颅探查动脉瘤夹闭术。
PART02 麻醉实施术前
[*]急诊入手术室，神志清醒；
[*]连接监护期间突发躁动，拒绝合作；
[*]5min后端坐呼吸，双肺广泛湿啰音，口腔涌出大量分泌物。
[*]坐位快速诱导，咪达唑仑4mg，芬太尼0.4mg，依托咪酯20mg，罗库溴铵70mg，紧急气管插管；
术中
[*]术中夹闭动脉瘤后颅压不高，顺利关颅；
[*]手术历时4h20min，术中血压130~170/90~110mmHg，HR 90~110次/分，SpO2 90%~94%；
[*]术中补晶体液400mL，出血量500mL，气管导管内涌出分泌物约1500mL，尿量仅10mL，未输血；
术后
[*]术后入lCU监测治疗，反复发热，血压高；
[*]术后4d仍持续静脉输注扩血管药物降压，
气管切开，呼吸机辅助呼吸，多次 腰穿放脑脊液降颅压；
[*]术后20d仍处于浅昏迷状态，心率血压平稳，转当地医院治疗；
PART03 讨论与分析
高血压急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180mmHg/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理！
降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案，术中常用吸入麻醉药和血管扩张药降压。
[*]尼卡地平降压作用同时改善脑血流量，尤其适用于颅脑手术；
[*]乌拉地尔具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压；
[*]拉贝洛尔不升高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量；
对于颅内出血的高血压急症患者，控制血压时需同时考虑到保证脑灌注和减少后期出血两方面问题。目前对自发性颅内出血患者控制血压的指南如下：
[*]收缩压>200mmHg或MAP>150mmHg时，考虑在有血压监测的情况下积极降压；
[*]收缩压>180mmHg或MAP>130mmHg时，有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高时，考虑在监测颅内压的情况下降压，并维持脑灌注压维持在60~80mmHg范围内；
[*]收缩压>180mmHg或MAP>130mmHg时，无证据表明颅内压升高时，考虑平稳降至MAP<110mmHg或BP<160mmHg/90mmHg。
当颅内出血患者出现高血压急症合并急性左心衰症状时，需控制血压同时保证脑灌注压。
急性左心衰
急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。
[*]治疗目标为改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避
免急性心衰复发，改善远期预后；
[*]一般处理包括：减少回心血量，降低心脏前负荷；对于低氧血症和呼吸困难明显的患者，予以吸氧或人工通气；
[*]对肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格控制出入水量和静脉输液速度。吗啡、洋地黄类药物、利尿剂可在短时间里迅速降低心脏负荷、改善收缩力，减轻症状；
[*]血管扩张药物可用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。
[*]正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。对于应用正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时，可应用血管收缩药物如去甲肾上腺素，可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。
[*]其他治疗措施包括：主动脉内球囊反搏（lABP）、机械通气、血液净化治疗、心室机械辅助装置等。
对于围术期可能发生急性心衰的高危患者应控制和治疗基础疾病，术前应用β受体阻滞剂、ACEl（或ARB）、醛固酮受体阻滞剂、他汀类药物和阿司匹林等，减少围术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率。
颅内动脉瘤病因
分类囊状动脉瘤；壁间（夹层）动脉瘤；梭形动脉瘤；不规则动脉瘤。
好发部位
前循环（颈动脉系统）：共占85%-90%；
[*]前交通A瘤：30%
[*]后交通A瘤：25%
[*]中A瘤：20%
椎基底动脉系统：5%-15%；
[*]基底A：10%，动脉分叉处最常见；
[*]椎A:5%；
20%-30%病人为多发，对于有家族史和（或）患有与动脉瘤发生相关遗传病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压的患者建议进行颅内动脉瘤筛查。一旦破裂，10%-15%来不及就医而猝死。首次出血病死率35%，再次出血病死率60%-80%，24h内再出血发生率4%-13.6%。
脑动脉瘤的治疗方式之一：动脉瘤夹闭术
显微镜下开颅直接处理动脉瘤的手术方法，即开颅直达手术。用特制的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保障载瘤动脉的通畅性。
颅内动脉瘤破裂的监测与麻醉管理要点？
[*]常规建立5导联心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、尿量以及体温监测；
[*]如果条件允许，实施目标导向液体管理，监测心排量指数（Cl）/每搏量变异率（SVV）；
[*]对于血流动力学不稳定患者，建议行经食管超声心动图监测；
[*]密切监测血容量、血气电解质、酸碱度、血糖以及血浆渗透压；
颅内压：围麻醉期应该重视颅内压管理，可应用高渗氯化钠和甘露醇降低颅内压，对于心、肾功能不全患者谨慎应用。
PETCO2：维持呼气末二氧化碳分压30~35mmHg，可以通过脑血管收缩效应减少脑容积，适用于轻中度颅内压增高患者。血糖：严格控制血糖会增加低血糖发生的风险，加重脑血管痉挛，因此建议维持血糖水平在4.4~11.1mmol/L。
围术期应有效控制平均动脉压和颅内压波动，以预防颅内再出血或动脉瘤破裂。可给予利多卡因、艾司洛尔或拉贝洛尔减少气管插管和拔管反应。止吐、预防寒战、抗高血压等药物的应用，有利于维持稳定的平均动脉压和颅内压。术后应继续给予尼莫地平预防脑血管痉挛，减少迟发性脑缺血。维持脑组织氧供需平衡是麻醉管理的要点。
颅内动脉瘤破裂患者合并高血压时血压监测和降压治疗的目标
[*]如果动脉瘤尚未经过安全处理，当收缩压超过180mmHg时应处理高血压，将平均动脉压适度降低（如降低25%）作为目标似乎是合理的；
[*]进行夹闭或栓塞术前，收缩压应维持在180mmHg以下，使用止痛药和尼莫地平可能就已经达标；
[*]如使用上述方法后收缩压仍高，则需要进一步降压治疗，如血压降低，平均压应维持在至少90mmHg以上；
[*]2015年我国重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识指出：尚不明确降低动脉瘤再次出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140~160mmHg；
编辑：侍志斌
审核：申 磊
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术后20d仍处于浅昏迷状态，
这能分析一下吗？ 基层医院出现这类问题还是很棘手的
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