珠江视界 | 冯智英教授：带状疱疹神经痛的分层管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-3-22 00:44 编辑编者按
带状疱疹有“不死的癌症”之称，其引起的神经病理性疼痛程度剧烈，表现多样，急性期处理不当有发展至后遗神经痛的风险，临床处理甚是棘手，目前尚无根治的特效治疗手段。由于其发生发展是机体与病毒之间相互作用的结果，不同个体、不同疾病阶段可有其特殊性，因此如何个体化、分阶段地处理是我们临床上应该把握好的问题。本期珠江视界公开课笔记整理自冯智英主任的《带状疱疹神经痛的分层管理》。
https://v.qq.com/x/page/r3266tfmj22.html?sf=uri第317讲：带状疱疹神经痛的分层管理
整理：孙小松指导老师：磨凯 副主任医师
一、疼痛的基础知识回顾
1、疼痛的概念疼痛（Pain）是人类大脑对机体一定部位组织损伤或可导致组织损伤的刺激作用产生的一种不愉快的主观感觉。疼痛的感觉是痛觉感受器受到伤害和病理刺激后通过神经冲动传到到大脑皮质层而产生的。2001年WHO将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏和血压之后的第五生命体征，可见疼痛的重要性。
2、疼痛的分类
3、神经病理性疼痛1994年，国际疼痛研究协会（IASP）将神经病理性疼痛定义为“由神经系统原发性损害或功能障碍所诱发或引起的疼痛”。2008年国际疼痛协会神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）将其定义为“躯体感觉系统病变或疾病导致的疼痛”。神经病理性疼痛按其病变部位可分为中枢性和周围性。
[于生元.神经病理性疼痛.中国现代神经疾病杂志,2013,13(09):741-743.]
二、带状疱疹相关知识带状疱疹（HZ）是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒（VZV）经再激活引起的相应支配区域皮肤发生炎症反应，其特征是沿感觉神经相应节段引起成簇皮肤疱疹，常伴有明显的神经痛。
1、带状疱疹的发病机制带状疱疹的发病凶手是“水痘-带状疱疹病毒（VZV）”，VZV是一种呼吸道传播病毒，初发感染时一般会引起水痘。VZV的主要宿主是T细胞，VZV病毒具有噬神经性。但在康复后VZV会继续潜伏在身体内，病毒会潜伏在感觉神经节中，呈休眠状态，平时不产生任何症状。但在机体免疫力低下时，VZV病毒会被激活并大量复制，沿感觉神经分布区域产生水疱等症状，引发带状疱疹。
2、带状疱疹的临床表现（1）发病部位：胸背部最为常见，其次可累及腰部、头面颈部、四肢及骶尾部等。一般呈单侧性、带状分布，不超过中线。也就是老百姓俗称的“生腰”或“蛇缠腰”；（2）好发年龄：成人多见，好发于春、秋季，发病率和严重程度随着年龄增长呈上升趋势；（3）前驱症状：出疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，同时或随后即可出现疼痛的表现；（4）典型表现：患处会出现剧烈疼痛，可表现为患处灼烧样、针刺样疼痛、沿一侧神经呈带状排列、成群的密集性小水疱；（5）病程：一般会持续2-3周，老年人可能会持续3-4周；（6）预后：可见疱疹后遗留的瘢痕、色素沉着和色素脱落。
3、带状疱疹的治疗急性期HZ的治疗原则：抗病毒、镇痛、抗炎、保护局部皮肤、防止继发感染、预防带状疱疹后遗神经痛（PHN）的发生。
（1）药物治疗：带状疱疹发病后最好在48-72小时内使用抗病毒药物，常用药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、溴夫定等。（2）神经阻滞：对于带状疱疹神经痛，神经阻滞疗效确切，可以明显改善血液循环，加速愈合，减少PHN的发生。（3）局部治疗：以抗炎、干燥、防止继发感染为主要原则。
4、带状疱疹常见并发症带状疱疹后遗神经痛（PHN）是最常见的并发症，此外还可有排便、排尿困难、面瘫、耳痛、听力障碍、溃疡性角膜炎、视力下降、继发性青光眼、内脏受累等并发症。
三、带状疱疹后遗神经痛（PHN）
1、带状疱疹后遗神经痛（PHN）带状疱疹后神经痛（PHN）是依据疼痛时间划分的，是由于带状疱疹皮肤愈合后，受累区域出现持续3个月以上疼痛的慢性神经性疼痛综合征，即急性期后疼痛持续超过3个月以上就可称为带状疱疹后遗神经痛（PHN）。
2、带状疱疹后遗神经痛（PHN）的发病机制目前，临床对带状疱疹后遗神经痛的发病机制尚未完全明确，但依据带状疱疹发病期的病理学研究以及临床表现，大致可将其概括为周围神经病变以及中枢神经病变。由于VZV病毒潜伏在身体内，当机体内环境发生变化，免疫功能低下时，导致病毒激活复制、大量繁殖，沿感觉神经纤维支配到皮肤，引发复发感染，出现疱疹、疼痛等。
3、带状疱疹后遗神经痛（PHN）的临床表现可有自发痛、痛觉过敏、痛觉超敏的表现；疼痛性质多样，可表现为烧灼样痛、刀割样痛、电击样痛、撕裂样痛；同时可伴有蚁行感、紧束感、瘙痒、麻木等感觉异常的表现。除疼痛外，PHN还可以表现为情感受到干扰，如焦虑、抑郁、注意力不集中等；同时还可伴有睡眠障碍等其他干扰日常生活的表现。
4、带状疱疹后遗神经痛（PHN）的分型（1）激惹型：由于外周伤害性感受器过度兴奋产生触诱发痛，即表现为特征性的静态机械性痛觉超敏现象；（2）麻痹型：主要以去传入神经支配现象为主，临床表现为疱疹区剧烈的自发性疼痛而无明显的痛觉过敏或痛觉超敏现象；（3）混合型：临床上出现疱疹区疼痛的同时兼有激惹型和麻痹型的特征；（4）无激惹型：极少数患者疱疹区虽有疼痛，临床检查没有明显的浅感觉或温度觉异常；
[王家双.国内神经病理性疼痛临床诊疗述评(三).实用疼痛学杂志,2018,14(01):2-4.]
5、带状疱疹后遗神经痛（PHN）的预防与治疗（一）带状疱疹后遗神经痛（PHN）的一级预防：预防带状疱疹疼痛的发生❖ 提高免疫力、接种疫苗接种疫苗是预防带状疱疹的有效手段，主要是提高细胞免疫的能力，可降低或减少带状疱疹和PHN的发生危险。
带状疱疹疫苗适应症为50岁以上人群，包括但不限于：①既往有带状疱疹病史，间隔超过1年以上（以前得过带状疱疹也可以打），但带状疱疹急性期不可以接种；②曾经接种过水痘疫苗或者带状疱疹活疫苗；③不确定曾经得没得过水痘。
❖ 防治带状疱疹的疼痛：尽早、足量、足疗程、联合治疗
一旦有带状疱疹，要立即就医，应积极早期规范化治疗，尤其是抗病毒治疗。
带状疱疹需要长期治疗，药物治疗是基础，应使用有效剂量的维持药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。药物联合微创介入，可更有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应；抗病毒治疗及使用钙离子通道调节剂可有效减少PHN的发生；
见下表：带状疱疹标准抗病毒治疗的持续时间和剂量汇总
药物个人剂量给药频率持续时间
伐昔洛韦PO1000mg每天3次7天
阿昔洛韦PO800mg每天5次7天
阿昔洛韦IV8-10mg/kg每天3次7—10天
泛昔洛韦PO250mg每天3次7天
布瑞夫定PO125mg每天1次7天
①对于有复杂病程的患者（如多节段受累、出血/坏死性皮损、粘膜受累、免疫抑制患者如肝肾移植），建议进行静脉抗病毒治疗；②对于肾功能受损的患者，建议使用口服溴夫定，并根据肾功能调整剂量；③对于耳部和面神经受累的患者，建议静脉应用抗病毒药物阿昔洛韦的同时联合全身性皮质类固醇激素治疗；④根据WHO止痛阶梯治疗，如果镇痛效果不理想，可加用抗抑郁药；
（二）带状疱疹后遗神经痛（PHN）的二级预防：预防慢性疼痛发生发展第一，首先要明确带状疱疹后遗神经痛（PHN）发生的高危因素
高危因素产生后果
年龄年龄越大，发生PHN的可能性越大
性别女性更易发生PHN
急性期疼痛的强度疼痛越剧烈，发生PHN的可能性越大
皮损严重程度水疱越多，皮损范围越广，发生PHN可能性越大
先兆疼痛与急性期体温升高先兆疼痛越明显，体温超过38.5℃，发生PHN可能性越大
免疫力免疫力越低，发生PHN可能越大
皮损范围和感觉异常皮损范围越大，感觉减退越明显，PHN可能性越大
急性期积极抗病毒、抗炎症、促进神经修复和镇痛治疗越是积极治疗，越是不容易发生PHN
第二，要知道PHN的发生过程1）炎症反应：VZV引发，导致周围神经兴奋性增加；2）去传入：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元发生去传入现象，引起继发性中枢神经元兴奋性增高；3）中枢敏化：脊髓及以上痛觉相关神经元的兴奋性异常的升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号的传递；4）外周敏化：感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外周伤害性感受器敏化，放大其传入的神经信号，并可影响未损伤的临近神经元；
带状疱疹后遗神经痛的防治需要综合治疗，包括药物治疗、中西医结合治疗、局部治疗、皮下注射、脉冲射频、射频毁损、鞘内镇痛泵植入、脊髓电刺激植入、加强营养、注意休息等，从而达到有效控制疼痛，减轻疼痛带来的睡眠障碍和焦虑、情绪低落；根治疼痛和防治带状疱疹后遗症的治疗效果。
对于带状疱疹后遗神经痛，药物治疗是最基本、最常用的方法。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药；应注意选择不同机制的药物，药物疗效相加或协同而药物的副作用不相加；要根据疼痛机制的不同阶段，选择不同的疼痛治疗药物。
带状疱疹后遗神经痛（PHN）常用药物总结
1、钠离子通道拮抗剂：（1）卡马西平、奥卡西平：抑制细胞膜钠离子通道，减少神经递质释放，降低神经细胞兴奋性；（2）利多卡因：经典的钠离子通道拮抗剂；（3）草乌甲素：状态依赖性抑制电压门控Na+通道，降低血清PGE2水平，调节脑内5-HT水平，抗炎及镇痛作用；
2、钙离子通道调节药和抗癫痫药：（1）常用药物：普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平等；（2）普瑞巴林：效果确切，副作用少，治疗PHN的一线用药；（3）加巴喷丁：起始剂量300mg/日，治疗神经痛有效剂量为900—1800mg/日，分三次服用；（4）卡马西平、奥卡西平：要注意监测肝肾功能，提别是老年患者和长期服药者。
3、抗抑郁药：（1）包括：三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）；（2）机制：抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取及钠通道阻滞；（3）抗抑郁药：阿米替林25mg睡前口服，2—3周以上才可有效果；（注意心血管系统副作用，青光眼患者禁用）（4）5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）：氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）等
4、阿片类镇痛药：吗啡、羟考酮、芬太尼等，剂量范围存在较大个体差异，视情况调整。
5、局部用药：利多卡因贴剂，推荐为治疗PHN的一线药物。
6、其他药物：B族维生素、神经生长因子、曲马多等。
附：2021年10月发布的《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》总结了6种治疗药物：
[《中华医学杂志》社皮肤科慢病能力提升项目专家组,中国医师协会疼痛科医师分会,国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会.带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识.中华皮肤科杂志,2021,54(10):841-846.]
带状疱疹后遗神经痛（PHN）的其他治疗手段——微创介入治疗
（1）神经阻滞治疗；（2）神经脉冲射频术（pRF）：效果较单纯神经阻滞相比疗效更佳；（3）神经射频毁损术；（4）神经调控治疗——短时程脊髓电刺激植入术；（5）鞘内药物注射，鞘内泵等；
（三）带状疱疹后遗神经痛（PHN）的三级预防：预防后遗症的发生
在三级预防中，微创介入治疗的手段和技术也可以同时应用。对于PHN的病人分层管理，有效的宣教是十分重要的，也要注意对其睡眠状况评估，可采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠状况自评量表（SRSS）等量表进行评估；对焦虑（焦虑自评量表-SAS）和抑郁（抑郁自评量表-SDS）也要进行评估。同时，对PHN病人的疼痛要进行动态的评估，由于疼痛呈动态化发展，动态评估疼痛程度，有利于监测疼痛变化及镇痛治疗效果及不良反应，制定和调整镇痛药剂量以及治疗方法，获得理想的镇痛效果。
疼痛评估的时间节点包括：门诊：就诊时、服用药物后前3天每天、之后每周一次，以及每次就诊时；住院：入院时、之后每天一次或视情况而定；其他：疼痛和/或病情加重时、接受治疗前后、改变治疗方案前后、接受有创操作前后等。
此外，除以上的治疗手段以外，对于带状疱疹及PHN，在日常生活中我们应该做到：1、保持良好的睡眠习惯，增强自身免疫力预防HZ及PHN，我们要提高自身免疫力，用我们的自身免疫力打败病毒，最简单的方法就是保持良好的睡眠习惯。2、注意均衡饮食，适当体育锻炼日常生活中，多吃蔬菜水果，多吃一些豆类食物、鱼、瘦肉等有营养的食物，均衡饮食，配合适当的体育锻炼，从而来提高自身免疫力。3、放松心情、调节压力年龄也是HZ和PHN发病的高危因素，在工作生活中，要学会舒缓心情，调节压力，爱护身体，做好日常保健，预防疾病的发生。
四、总结与展望
带状疱疹（HZ）及带状疱疹后遗神经痛（PHN）的罪魁祸首是“水痘-带状疱疹病毒（VZV）”感染，接种疫苗是预防带状疱疹的有效手段，一旦有带状疱疹，要立即就医，应积极早期规范化治疗，尤其是抗病毒治疗。带状疱疹后遗神经痛的防治需要综合治疗，药物治疗是治疗的基础，药物选择应个体化。此外，对于PHN要进行分层管理与治疗，采取综合的治疗手段获得最大的治疗效果，提高PHN患者的生活质量。
指导老师点评带状疱疹后遗神经痛是门诊常见而棘手的疼痛疾病，往往由带状疱疹性疼痛转化而来，因此早期积极规范化治疗带状疱疹性疼痛，尤其是早期足量抗病毒治疗，对预防带状疱疹后遗神经痛有至关重要的意义。带状疱疹后遗神经痛的防治强调综合治疗，分层管理，个体化的药物治疗是治疗基础，从而使带状疱疹后遗神经痛患者获得持久的疼痛缓解。由浙江大学医学院附属第一医院疼痛科冯智英主任带来的《带状疱疹神经痛的分层管理》，全面细致的阐述了带状疱疹神经痛分层管理的治疗理念，让人耳目一新，收益良多。
指导老师简介
磨凯南方医科大学珠江医院麻醉科副主任医师，学术型/专业型硕士研究生导师、医学博士，美国罗格斯大学新泽西医学院麻醉与疼痛医学中心访问学者。从事临床麻醉及疼痛疾病诊断与治疗工作15年，有扎实的专业理论基础及丰富的临床诊疗经验。能够从疼痛治疗学、临床麻醉学、神经病学、运动医学、康复医学等学科多角度对各种急慢性疼痛疾病、神经病理性疼痛、疑难疼痛性疾病、癌性疼痛疾病进行诊断，以微创为主的综合治疗。以慢性疼痛演进过程中的分子机制为研究方向，主持省级课题基金3项。在Journal of Neuroscience和Nature Communication等杂志发表疼痛SCI论文15篇。疼痛研究成果荣获军队科技进步二等奖。
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