嗜铬细胞瘤围术期处理
本帖最后由 麻醉小雷 于 2023-4-8 13:18 编辑首先熟悉肾上腺解剖生理
肾上腺像肾脏戴了一顶小帽子http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_kankan.png
肾上腺分为髓质和皮质
髓质
髓质好发嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的调节，主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20~50倍，甚至高达140倍。其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，以及少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为80:20，与正常分泌之比相反。
皮质是皮质醇（库兴综合征）和原醛(原发性醛固酮增多)。原发性醛固酮增多症是指：肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾的一种内分泌系统的疾病。原醛和儿茶酚胺引起患者血压变化，也称为有功能的肾上腺瘤。
患者临床改变
1.高血压，可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。50%~60%的病人为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重;40%~50%的病人为阵发性高血压，其血压升高的程度往往较严重。病人可于体位改变（有的患者主诉在家弯腰做家务时晕倒）、压迫腹部（肾上腺瘤手术摆放侧卧位时一定要注意（我们科曾经遇到一例因为摆放体位引起血压升高，不要按压患者腹部）。部分病例出现高血压及低血压交替，其原因主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。
2.代谢紊乱
大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛B-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖。小脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力。有些患者发生类似甲状腺功能亢进的症状，基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。
3.心脏病变
大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌。心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病。心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、ST段T波改变，或心动过速等。病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不全。
（一）病情评估
1.正确评估患者病情可使麻醉处理更得心应手。术前可根据病史及临床表现进行必要的检查与试验，确定儿茶酚胺三项，血管紧张素，促肾上腺皮质激素，肾素，醛固酮数值。必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位。
2.正确评估靶器官受累情况。
1.心血管系统
心肌酶可反映近期心肌缺血情况，心电图可反映心肌缺血和梗死情况。必要时可进一步完善冠脉CT血管成像，超声心动图、BNP和肌钙蛋白有利于儿茶酚胺心肌病的评估。
2.肾脏
肾功能、24h尿蛋白定量双肾血流图。
3.脑
对有可疑脑血管病、癫痫病史者，需完善头颅核磁检查。
（二）术前控制
药物控制血a受体阻断剂至少14天，β受体阻断剂 Ca离子拮抗剂。(入院后一般给予硝苯地平降压，胰岛素控制血糖，术前两周使用酚苄明,扩容治疗)。
常用药物
a-受体阻滞剂-酚妥拉明
起效快，持续时间短兼有a1a2-受体的阻滞作用。对动、静脉均有扩张。对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降。多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用药后排血量和每博量增加约40%，充盈压降低30%。一般在控制术中高血压危象0.1~0.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度。如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所需的水平。
a-受体阻滞剂-乌拉地尔
使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响。作用迅速，持续时间短较适合围术期用药。近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压用药。围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为10~25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。
β-受体阻滞剂-艾司洛尔
是一种超短效的特异性B1受体阻滞剂，主要用于室上性心律失常，可减少心肌耗氧量，最大优点是对心脏功能的影响极小。开始符合剂量为250~500μ g/kg，缓慢静脉注射，维持剂量为50~300u g/(kg.min)小不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力。
钙通道阻滞药-硝苯地平
常用于术前降低血压，此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管也有扩张作用。对心脏的抑制作用较弱，对血管的选择性较高。用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影响。
其他-硝普钠、硝酸甘油
硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用。酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，而无窃血现象。
扩容治疗
a-受体阻滞剂的应用以及切除肿瘤后可引起血容量不足，造成低血压，术前就需要扩容治疗。术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量。如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药。58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负荷过重发生心衰。
★★★★★围术期麻醉管理
麻醉前用药
术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西洋类药及东莨若碱。阿托品能引起交感神经兴奋，一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用。
麻醉方法的选择
推荐使用全麻复合硬膜外（硬膜外加全麻）可以降低在周交感神经兴奋性，可避免挤压切除瘤体前高血压危象的发生率。同时可以减少麻醉的用药量，并达到理想的醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的发生。但是切除瘤体后血压过低也要引起足够重视，辅助血管活性药物（去甲肾上腺素）充分补充血容量。
全麻诱导
容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小的药物。在预麻间完成有创动脉监测，可以诱导下可直视有创血压变化。
麻醉药物选择
舒芬太尼，瑞马唑仑，长托宁，丙泊酚，罗库溴铵等。舒芬太尼0.3-0.5ug/ kg，丙泊酚2-3mg/kg，瑞马唑仑0.2-0.3mg/kg，达到一定的麻醉深度。气管插管前应用丁卡因胶浆对咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应。同时注意依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用，一般不用于诱导。
吸入麻醉药的选择
异氟烧、恩氟烧、七氟烧不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用。不推荐使用地氟烷，地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切除术。
麻醉中的监测
嗜铬细胞瘤危险主要是在麻醉诱导期间、按压处理肿瘤过程中及肿瘤血运阻断后三个过程，此时血压发生剧烈变化。前者血压高到200-300mhg后者血压可能绛到40-50，所以需要我们密切监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量外，还应监测有创动脉和中心静脉压。有创动脉置管和深静脉穿刺应在麻醉诱导（一般在预麻间完成）前完成。缺氧及二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术中行呼吸末二氧化碳浓度监测。完成术前和术中，术后的血气分析。
★★★★★术中高血压危象的处理
首先高血压危象是阵发性或持续性血压增高收缩压达到250mmHg以上，持续时间1min 以上。常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时发生。高血压危象并发症比如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡。出现高血压危象时，立即提示手术医师停止操作，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳后再通知外科医生开始手术。术中常备血管活性药物如酚妥拉明，硝普钠，硝酸甘油，乌拉地尔和艾司洛尔，熟练掌握各种血管活性药物应用（不在赘述）。
★★★★★术中低血压的处理
低血压是由于结扎肿瘤血管或切除肿瘤后以及应用或a，β-受体阻滞剂的药物残留作用，以及血容量不足等原因引起。我们应提前预防，在切除肿瘤前数分钟就应停用a， β 受体阻滞剂药物，并开始加速补液，泵去甲肾上腺素或者肾上腺素。结合所监测的中心静脉压、超声心动图，心脏指数等血流动力学参数，合理应用血管活性药物辅助升压，避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰竭。
术中呼吸管理
手术期间强呼吸方面的监测，充分供氧，避免腹腔气腹压力过高，皮下气肿形成以及二氧化碳蓄积等因素造成的儿茶酚胺分泌增加。
麻醉恢复期的管理要点
主要有高血压、低血压和低血糖。应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳。如果病人并且不稳定，应送 ICU 监测治疗，直至病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖。
术后低血压
术后低血压是嗜铬细胞瘤手术严重并发症之一。主要是肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉血管扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性降低。应在中心静脉压监测或肺动脉压监测下进行扩充血容量治疗必要时应用升压药以维持血液动力学相对稳定。
术后高血压
术后病人仍有高血压倾向，可持续72小时以上，主要是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等。对症处理。
术后低血糖
术后早期出现低血糖由于血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛 B ﹣细胞的抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现了低血糖。有时低血糖并伴有低血压，且对加压药和补液无效。应监测血糖浓度当确认低血糖时应输注葡萄糖液体。
麻醉方法的选择：推荐使用全麻复合硬膜外（硬膜外加全麻）
有点麻烦呀，不都穿个动脉，必要时中心静脉穿刺，做全麻 最近碰到一例巨大嗜铬细胞瘤切除术后大出血的
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