超声频道 | 超声引导下颈丛神经阻滞（一）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-4-6 10:26 编辑以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者张乐乐 王子涵
颈丛阻滞是将局部麻醉药注入颈丛周围，使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法。传统上，颈丛阻滞分为颈浅丛和颈深丛阻滞。2004年经过解剖学和麻醉学的研究，又引入了颈中间丛阻滞。颈丛阻滞在颈部狭窄的空间进行操作，该区域包含许多敏感结构、多个筋膜层和复杂的神经支配。因此，充分的了解颈部的筋膜平面和每个神经阻滞的位置是非常必要的。随着超声技术的普及，颈丛阻滞可以在超声引导下更安全、更准确地进行，提供有效的麻醉或镇痛，已广泛应用于各种头颈外科手术。后文将根据解剖结构具体描述颈部解剖层次，并为了表达方便，将不同阻滞方法描述为颈浅丛阻滞、颈中间丛阻滞和颈深丛阻滞。
颈丛解剖学特点1.颈丛的神经分布（图1）
颈丛由第1-4脊神经的前支组成，C1没有感觉神经纤维，只有少量的运动纤维。颈神经自椎间孔发出走行于脊椎横突前结节与后结节之间，沿着颈长肌和头长肌侧方走行于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。颈丛神经在胸锁乳突肌下由内侧向外侧走行，并在其后方中点（即传统颈丛阻滞“Erb点”位置，图2）穿出颈浅筋膜。皮支包括枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。枕小神经、耳大神经和颈横神经穿过深筋膜，支配皮肤和筋膜，覆盖耳廓下半部分、乳突和头皮邻近部分、面部后下部分和颈部前上外侧部分。锁骨上神经穿过颅深筋膜至锁骨，支配覆盖颈部下外侧、肩部和胸部上部以及锁骨的皮肤和筋膜。肌支包括膈神经、颈袢、前中斜角肌支。膈神经发自C3-C5（主要是C4），支配膈肌和心包。颈袢主要支配除甲状舌骨肌外的舌骨下肌群。
图1 颈丛的神经分布
图2 Erb点
1.2颈筋膜分层（图3）
颈部筋膜可分为浅筋膜和深筋膜，浅筋膜通常使用更专业的术语“皮下组织”来描述，可以减少与颈深筋膜浅层的混淆。颈深筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深侧，分浅、中、深三层，包绕肌肉及其他结构形成筋膜鞘和筋膜间隙。
（1）颈深筋膜浅层：又称封套筋膜，成环形围绕除颈阔肌、颈浅丛皮支的整个颈部结构，包绕斜方肌和胸锁乳突肌，颈丛神经在胸锁乳突肌的后缘中点附近穿出深筋膜浅层，而后分布于颈部不同区域的皮肤；颈深筋膜浅层向后附着于项韧带及第7颈椎棘突，向前在正中线两侧彼此延续；向上附于颈上界的骨面；向下附于颈、胸交界处的骨面。
（2）颈深筋膜中层：又称脏层筋膜，紧贴在舌骨下肌群的后面，此筋膜于甲状腺左、右侧叶的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘，是一个强大的弹性纤维组织屏障。在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。颈深丛神经在脏层筋膜的狭长潜在腔隙内移行为颈中间丛神经，脏层筋膜这个狭长潜在的腔隙又称为“颈神经通路”。颈动脉鞘位于脏层筋膜与椎前筋膜之间、位于颈神经通路内侧，与颈丛神经没有筋膜的明确界限，颈动脉鞘内走行着颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。
（3）颈深筋膜深层：又称椎前筋膜，该层筋膜包裹颈椎和其周围的肌肉和颈神经根，位于椎前肌及斜角肌前面，上起自颅底，下续前纵韧带及胸内筋膜。颈交感神经干、隔神经、臂丛及锁骨下动脉等位于该筋膜的深面。膈神经发自C3-C5（主要是C4），支配膈肌和心包，从前斜角肌的内侧到外侧走行，位于椎前筋膜的深面，所以颈深丛阻滞更容易引起膈神经阻滞，不同程度地影响患者呼吸功能。图3颈筋膜分层
2.超声引导下颈丛神经阻滞技术
颈浅丛、颈中间丛、颈深丛阻滞的针尖位置如图4所示。颈浅丛阻滞时，局部麻醉药注射到封套筋膜表面。颈中间丛阻滞时，局部麻醉药注射于封套筋膜与椎前筋膜之间，即“颈神经通路”内。颈深丛阻滞时，局部麻醉注射于椎前筋膜的深面。
图4 浅（A）、中（B）和深（C）颈丛阻滞针尖的位置
主要的结构标记：颈动脉鞘（CS）、膈神经（PN）、颈交感干（CST）、颈长肌（LCM）、前斜角肌（ASM）、胸锁乳突肌（SCM）和椎动脉（VA）。蓝色膜结构表示封套筋膜，绿色膜结构表示椎前筋膜。 封套筋膜和椎前筋膜是定位不同颈丛阻滞目标注射位置的重要层次标志，这些筋膜在超声下通常难以直接辨别，可以通过肌肉、骨骼相对位置来确认其层次。在C4水平进行超声扫查时，超声下由浅入深可见：皮下组织、胸锁乳突肌、颈总动脉、前斜角肌和中斜角肌、第4颈椎横突，包饶胸锁乳突肌的筋膜层次即为封套筋膜，位于前、中斜角肌和C4横突浅面的筋膜层次即为椎前筋膜，封套筋膜和椎前筋膜之间的腔隙即为“颈神经通路”。此处结构是否清晰可辨，与组织间脂肪丰富程度有一定关联，此处展示脂肪菲薄患者与脂肪丰富患者的超声图像（图5、图6），予以对比，方便理解。
图5 C4水平扫查颈部筋膜层次超声图像（脂肪菲薄患者）
图6 C4水平扫查颈部筋膜层次超声图像（脂肪丰富患者）
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