超声频道 | 超声引导下颈丛神经阻滞（二）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-4-9 13:25 编辑上期内容推荐：超声频道 | 超声引导下颈丛神经阻滞（一）
适应症和禁忌症
01颈浅丛、颈中间丛阻滞适应症：锁骨上颈部表浅手术，如耳垂外伤、下颌下脓肿。
02 颈深丛阻滞适应症：颈部较深手术，如甲状腺手术，颈动脉内膜剥脱术等。
03颈丛阻滞的禁忌症：局麻药过敏，局部感染，不能合作的患者，有全身出血倾向者等。
颈浅丛神经阻滞和颈中间丛神经阻滞
患者取仰卧位，头偏向健侧，超声探头选择高频线阵探头。将超声探头横向放置在侧颈部、高度在环状软骨水平（图7）。此时超声下由浅入深可见：皮下组织、胸锁乳突肌、颈总动脉、前斜角肌和中斜角肌、第4颈椎横突，即目标图像（图8、图9）。
颈浅丛神经位于胸锁乳突肌浅面，此处皮下组织菲薄，针尖穿破皮肤到达胸锁乳突肌浅面即为目标注射部位。获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从外侧进针，穿过皮下组织即到达目标注射部位，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药，可见药液在皮下扩散。
颈中间丛神经位于胸锁乳突肌深面，有时超声下可识别低回声串珠样结构，有时仅可见筋膜结构，一般以胸锁乳突肌深面作为定位标志，位于封套筋膜和椎前筋膜之间的“颈神经通路”内即为目标注射部位。获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从外侧进针，穿过皮下组织和胸锁乳突肌，针尖到达颈神经通路内，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药，可见药液横向扩散。进行颈中间丛阻滞时，应同时扫查颈动脉鞘，注药时如发现药液有向内侧扩散至颈动脉鞘的趋势时，可调整针尖方向，避免药液过多地向内侧扩散，降低迷走神经阻滞风险或药液对颈动脉的压迫。
图7 颈丛神经阻滞体位示意图
图8 颈浅丛和颈中间丛神经阻滞超声图像
（脂肪菲薄患者，点击查看注释，红色箭头表示进针放向）
图9 颈浅丛和颈中间丛神经阻滞超声图像（脂肪菲薄患者，点击查看注释，红色箭头表示进针放向）
颈深丛神经阻滞
患者取仰卧位，头偏向健侧，超声探头选择高频线阵探头。将超声探头横向放置在侧颈部、高度在环状软骨水平（图7）。此时超声下由浅入深可见：皮下组织、胸锁乳突肌、颈总动脉、前斜角肌和中斜角肌、第4颈椎横突，即目标图像（图10）。颈深丛神经位于椎前筋膜深面，超声下可见第4颈椎横突前后结节之间呈低回声、卵圆形的神经根，神经根附近即为目标注射部位。获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从外侧进针，穿过皮下组织、胸锁乳突肌和椎前筋膜，针尖到达目标注射部位后，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药，可见药液在神经根附近扩散。此处需注意针尖与神经根保持一定距离，避免神经内注射、避免误入椎间孔，另外，此处空间狭小，进针应缓慢精细、注意回抽，以免损伤血管。图10 颈浅丛和颈中间丛神经阻滞超声图像
（点击查看注释，红色箭头表示进针放向）
3. 局部麻醉药的选择对大部分颈部手术来说，首选毒性低、作用时间长的局部麻醉药。目前临床上通常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因，如0.2%-0.5%的罗哌卡因或0.25%-0.5%的布比卡因10-15ml即可取得较好的阻滞效果。
4. 颈丛阻滞临床应用颈丛阻滞可以为头颈部手术提供良好的镇痛，减轻术中的疼痛刺激和阿片类药物的用量，同时在很大程度上减轻患者的术后疼痛和对手术的应激反应，减少术后恶心、呕吐相关并发症，对患者的术后恢复有着积极的影响。
颈浅丛阻滞的阻滞目标为颈丛皮支，操作简单，并发症少，安全易学，是每个麻醉医生都应该掌握的技能。颈浅丛阻滞可阻断颈部前外侧的全部皮神经，可用于各种头颈部手术的镇痛，如甲状腺切除术、鼓室乳突手术、颈椎前路椎间盘融合术，也可以作为外耳手术的麻醉镇痛方式。颈浅丛阻滞联合臂丛阻滞，可为锁骨骨折等手术提供完善的镇痛。因为颈浅丛阻滞对膈神经无阻滞作用，不会影响患者呼吸功能，因此可以根据镇痛需要进行单侧或双侧阻滞。
颈中间丛阻滞局部麻醉药注射于封套筋膜与椎前筋膜之间，对颈丛皮支的阻滞效果优于颈浅丛阻滞，可形成“披肩样”皮肤感觉阻滞范围；颈中间丛阻滞也可阻断胸锁乳突肌的痛觉和本体感觉（胸锁乳突肌的神经颈支在穿过椎前筋膜后，在胸锁乳突肌的后表面与脊髓副神经吻合），从而为涉及胸锁乳突肌操作的颈部手术提供足够的麻醉和镇痛，在甲状腺手术中，与颈浅丛阻滞相比，颈中间丛阻滞可为甲状腺切除术提供更加有效的术中及术后早期镇痛，可进一步减少术后早期的阿片类药物需要量，减轻术后早期运动痛。关于颈中间丛阻滞对呼吸功能的影响目前仍有争议，有研究者认为椎前筋膜具有屏障作用，局部麻醉药不能渗透通过，也有研究者认为局部麻醉药可渗透椎前筋膜，从而产生与颈深丛阻滞相似的效果；也有临床研究表面进行颈中间丛阻滞时很少对膈神经功能产生影响。因此，临床上进行双侧颈中间丛阻滞应谨慎。另外，颈中间丛阻滞的局部麻醉药存在扩散至颈动脉鞘附近的可能性，对于具有迷走神经受损病史和具有声带麻痹病史的患者，应谨慎进行颈中间丛阻滞。
颈深丛阻滞相当于对颈部脊神经根所做的椎旁阻滞，镇痛效果较颈浅丛和颈中间丛阻滞更加充分，同时由于神经根阻滞，导致颈部肌肉松弛，更好的满足手术需求。颈动脉内膜剥脱术是预防重度颈动脉狭窄患者中风的有效办法，颈深丛阻滞是其常用的局部麻醉方法，辅以少量镇静药物，患者术中可以保持清醒，方便手术医生术中随时评估神经功能，术后恢复快。颈深丛阻滞位置较深，并发症也更为严重，如血管内注射、硬膜外或蛛网膜下阻滞、膈神经阻滞等。颈深丛阻滞引起膈神经阻滞概率＞60%，容易影响患者呼吸功能，因此不建议同时实施双侧颈深丛阻滞，对于已具有慢性呼吸功能不全病史的患者不应进行颈深丛阻滞。另外颈深丛阻滞的局部麻醉药也可扩散至颈动脉鞘，引发迷走神经阻滞和颈动脉的压迫，因此对于具有迷走神经受损病史和具有声带麻痹病史的患者，应谨慎进行颈深丛阻滞，对于颈动脉狭窄患者，注射局部麻醉药时应缓慢轻柔、同时观察患者反应，做好应对紧急状况的准备。
颈丛阻滞在颈肩相关的神经慢性痛治疗中也起到重要的作用，例如颈源性头痛、神经受压引起的颈肩痛、颈型颈椎病、以及肿瘤转移所致的颈枕部疼痛。颈丛神经阻滞还可用于头面部、颈枕部疼痛疾病的病因鉴别，为治疗方案的选择提供临床依据。
颈丛阻滞是在颈部狭窄的区域进行的，该区域筋膜层次复杂，包含敏感结构和复杂的神经支配，颈部筋膜的解剖变异对各类颈丛阻滞的阻滞效果影响很大。但随着超声技术的普及与发展，颈丛神经阻滞技术越来越成熟，可以在超声引导下准确识别与定位，精确给予局部麻醉药，为头颈外科手术患者提供满意的镇痛。
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