病例分享丨一例气管支架内肿瘤切除突发低氧血症的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-4-19 15:43 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 高淑萍
01病例介绍
基本信息：患者女性，57岁。
主诉：气管肿物术后7月余，咳嗽憋喘半月。
现病史：患者7月前于外院行气管肿物切除术，术中放置气管支架，术后创面肉芽阻塞气道，行气管镜下肉芽肿清理术十余次，术后好转出院。半月前患者受凉后，咳嗽呼吸憋喘，感呼吸困难，拟行气管镜检查。
术前检查：
喉部CT示：“气管术后”改变，气管支架末端内壁及其下方管壁偏心性增厚，相应管腔狭窄，考虑为气管肿物支架术后肉芽肿形成或复发。
麻醉过程
诱导前：患者氧气袋面罩吸氧入室，无胸闷憋喘，脉氧93%，呼吸机面罩吸氧后上升为100%。血压126/79mmHg，心率80次/分。
诱导：予以右美托咪定30ug，丙泊酚60mg，面罩通气良好后，静脉给予咪达唑仑1mg，芬太尼0.1mg，托烷司琼2mg，罗库溴铵30mg，置入3号喉罩。
25min后：呼吸机提示气道压力大，患者脉氧饱和度下降至85%左右，立即予以手控呼吸，同时请呼吸科医生调整支气管镜的位置，追加罗库溴铵10mg，脉氧饱和度逐渐上升至98%。
原因分析：
[*]支气管镜进入后，喉罩发生移位；
[*]肌松效果差；
[*]连接管剪开口过大，漏气；
[*]气道过于狭窄，支气管镜堵住气道；
术后：
02气管肿瘤
定义：气管肿瘤，是指发生于第一气管环至隆突范围内的肿瘤。早期不易发现，诊断容易延误。从出现不适到确诊往往时间较长，当气管腔已经受累50－75%时，患者才逐渐出现症状，而当管腔小于8mm时，可出现呼吸困难，当管腔小于5mm时可出现静息状态下呼吸困难。
临床类型：气管肿瘤在临床上比较少见，大约占呼吸系统肿瘤的1%。
[*]原发性：原发性恶性气管肿瘤最常见的两种组织类型是：鳞状细胞癌和腺样囊性癌，其次常见的是类癌和粘液表皮样癌。约10％的原发气管肿瘤是良性肿瘤，其中最常见的鳞状细胞乳头状瘤，其他类型包括：多形性腺瘤，颗粒细胞瘤和良性软骨瘤等。
[*]继发性：最常见的气管继发性肿瘤是周边肿瘤直接侵犯气管，如甲状腺乳头状癌或滤泡癌，晚期肺癌或食管癌。
临床表现：
[*]早期：强烈的刺激性咳嗽，痰会较少，或者是没有痰；
[*]病情进展：呼吸困难、气短、胸痛、胸闷、憋喘；
[*]晚期：肿瘤转移，会使患者的喉返神经受到压迫，从而造成声音嘶哑、吞咽困难等；
气管狭窄分级：
[*]1级：轻度狭窄，轻度咳嗽；
[*]2-3级：中度狭窄，咳嗽气短；
[*]4-5级：重度狭窄，呼吸困难，三凹征，发绀，甚至窒息死亡。
治疗原则：治疗气管肿瘤要求彻底切除肿瘤。防止复发和消除气管梗阻。晚期病例肿瘤已不可能彻底切除者，亦应减轻或解除气道梗阻，改善通气功能。体积小的气管良性肿瘤，特别是根部有细带者，可在内镜下作电灼切除。或施行切开气管切除肿瘤，或切除肿瘤时连同切除一部分气管壁，再缝合气管缺损。
气管恶性肿瘤或较大的良性肿瘤，则需切除病变段气管和作气管重建术。晚期恶性气管肿瘤不能切除或切除不彻底者，可按病理类型进行局部放疗或化疗。
气管支架分类：
气管支架是一个解决气管腔阻塞或狭窄的假体。
硅酮支架：主要用于一些良性病变的复杂气道，恶性病变的患者使用效果也良好。
金属支架：改善通气，重建气道。
气管支架置入术对良性和恶性气道病变均有效，其优缺点主要包括：
治疗作用：植入支架后可有效的缓解症状，如气道狭窄引发呼吸困难，植入支架后，症状很快恢复；
排异反应：机体排斥支架，可出现咳嗽，通常经一段时间适应期，机体可以耐受，或用药缓解症状；
排痰困难：术后痰液不容易咳出，可使用祛痰药物协助排痰，用药不能缓解可通过气管镜清理黏附在支架上的痰液；
支架尺寸不适宜：如支架张力高，可引起胸痛；
气道狭窄：支架植入过久可引起周围肉芽增生，引起咳嗽、呼吸困难，应清除肉芽；
理想的气管支架应具备以下特征:
①容易置入和取出；
②有良好的扩张能力又不引起气管黏膜的损伤；
③有多种大小不同的型号适用于各种气管狭窄；
④能够维持置入位置而不移动；
⑤不刺激气管黏膜加重感染和促进肉芽组织形成；
⑥不阻塞气管引流；
⑦不抑制纤毛运动及对分泌物的清除功能。
03麻醉注意事项
术前评估及准备：
[*]通过病史、临床症状、影像学结果（CT和MRI）、电子喉镜和支气管镜检查，判断气管管腔的大小。
[*]根据气管狭窄程度，准备多个型号的加强型气管导管，备齐喉罩、可视喉镜、纤支镜、气切包等；
[*]准备好表麻药物及急救药品；
[*]充分预充氧，建立静脉通路，动脉穿刺，必要时行中心静脉置管；
气管手术常用通气方式选择：
[*]经口气管插管、喉罩；
[*]切除区远端气管开口插入气管导管；
[*]跨过狭窄区的高频喷射通气；
[*]高频正压通气；
慎用肌松药：
预测有困难插管的患者，特别是呼吸道通畅有困难的患者，诱导时禁用肌松药，充分表麻下清醒气管插管，多种措施预防支气管痉挛。呼吸道通畅的患者，可予以小剂量镇静药物，进行二次评估，若能保持良好的自主呼吸，并且面罩加压给氧通畅，可予以肌松药。同时，术前也要了解患者有无强迫体位，避免麻醉诱导过程中突发气道梗阻。
气管切开：
暴露气管后，于肿瘤下方0.5cm处切开，插入气管导管。
气管严重狭窄者，无法实行气管切开或术中出血无法控制，导致双肺窒息的患者，考虑在体外膜肺氧合(ECMO)辅助下完成手术。
术中管理：
气管狭窄的患者，常存在一定程度的缺氧和二氧化碳蓄积，可致呼吸循环不稳定等情况。术中管理的关键—气道控制和通气管理，密切关注气道压，纤支镜引导，调整喉罩的位置。保证一定的麻醉深度—维持循环稳定，减轻气道反射性活动。避免呛咳躁动，预防呕吐和误吸。
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