病例分享丨一例鼻中隔偏曲矫正手术术后出血患者麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-4-22 17:21 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 黄燕妮
病例介绍
01基本情况现病史：患者男性，19岁，入院前3h因“慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、腺样体残留”于外院行“鼻中隔偏曲矫正+腺样体切除+双侧中鼻甲、下鼻甲粘膜消融术”，术后予以双侧鼻腔填塞，于PACU中清醒后出现鼻咽出血，量多，约1000-2000ml，于口中呕出，无法自止。急诊拟以“鼻出血”收住入院。
既往史：发现过敏性哮喘病史2年余，近2年无发作，平素未予以药物治疗。否认“心脏病、肾病、高血压、糖尿病”等疾病史。否认“肝炎。肺结核、伤寒、痢疾”等传染病史。否认外伤、其他手术史，否认食物药物过敏史。
入院查体：T:36.2℃，P:105次/分，R:18次/分，BP:88/52mmHg，患者神志淡漠，发育正常，营养中等，体型瘦长，平卧头左偏位，口中持续吐血，自急诊外科诊室直接送入手术室抢救，未经过病房。
辅助检查：血常规(急)：WBC:11.60×10^9/L，Hb:73.0g/L ；肝功、肾功、电解质（急）：Glu:6.42mmol/L，Ca:1.70mmol/L；其余检验、检查大致正常。
入院诊断：1.鼻出血；2.急性失血性休克；3.急性失血性贫血；4.鼻中隔矫正术后、腺样体切除术后；5.过敏性哮喘。
麻醉过程01麻醉过程17:52 患者入室后常规开放静脉通路（两路），予以心电监护，局麻下行桡动脉穿刺。患者入室后HR：108次/分，BP：100/60mmHg 。予以输血输液扩充血容量，纠正休克状态。
18:22 由于出血量较大，准备过程中患者出现呼吸困难，尝试面罩通气及气管插管失败，情况紧急下先予以气管切开，气切造口置入钢丝管7.5#。
18:30 麻醉诱导：丙泊酚50mg,舒芬太尼10ug，罗库溴铵50mg，行机械通气。麻醉维持：丙泊酚，瑞芬太尼。
18:45-21:40 麻醉开始至手术结束，术中患者持续泵注去甲肾上腺素维持血流动力学平稳，BP ：110～120/40～60mmHg术中共输注液体4600ml，晶体液2000ml，胶体液1000ml，红悬6u，血浆400ml，出血量300ml，尿量2000ml。
22:57 术后纤维支气管镜检查气道中可见中量血性分泌物，待患者自主呼吸恢复，神志清楚后带气切套管入ICU进一步观察治疗。
02术前、术中、术后血气分析
术后第2-3天在ICU予以呼吸支持，镇痛镇静，抗炎抗感染。气切处连接呼吸机辅助呼吸（压控SIMV模式辅助呼吸），治疗上予以凝血酶原止血，改善凝血功能，创面压迫止血。根据血气情况调整呼吸机参数或间断停机。
术后第4天 气切状态转入耳鼻喉科，继续予以对症支持治疗。
以上病例来自外院
思考讨论
01该患者术前麻醉访视重点是什么？困难气道定义
困难气道是指接受过临床麻醉培训的医师在临床中遇到的已预料的或未预料的气道管理困难或失败的情况，包括但不限于以下一种或多种情况：
①困难面罩通气：面罩通气不足，原因可能是面罩密闭不够、气体泄露过多、通气阻力过高；②困难喉镜暴露：经过多次实验不能暴露声门的任何部分；③困难声门上气道通气：原因可能是声门上通气装置无法置入，声门上通气装置置入需要多次尝试，声门上气道密封不够，过多气体泄露，通气阻力多大；④困难气管插管或气管插管失败：多次尝试气管插管或者多次尝试后气管插管失败；⑤困难拔管或拔管失败：对于已知或者怀疑困难气道患者，拔除气管插管或声门上通气装置后气道不能开放，通气不足；⑥有创气道失败或者困难：解剖原因或者非正常状态使得颈前路外科气道建立困难或者失败。
困难气道评估
观察患者面部特征：口不能张、门齿向外突出、牙脱光、舌头巨大、小颌症状、脖子短粗、喉头高耸、颈椎活动极不灵便、病态性肥胖等。
测量张口度：尽力张口时，上下门齿的距离＜3cm。
甲-颏间距测量：甲-颏间距＜6cm或者下颌骨水平长度＜9cm，提示可能出现插管困难。
Mallampantis试验：该试验是临床上最常用到的方法，实用性较高。通过对口腔内硬软腭的观察分为4级程度。Ⅰ级为可以见到软腭、咽腭弓及悬雍垂；Ⅱ级为能见软腭及咽腭弓，但悬雍垂被舌面覆盖不可见；Ⅲ级为仅能看到软腭；IV级为仅能看到硬腭。其中Ⅲ、Ⅳ级可出现插管困难。
检查鼻腔情况：通气不良及鼻中隔偏移较大的患者，尤其在经鼻腔气管插管的情况下，要谨慎对待。
检查颈部后仰度：后仰度差，曾患有颈椎炎症、骨折、脱位等病症，或经固定术后、颈粗短、颈前巨大肿瘤、颈背脂肪过多等，皆会引起颈部后仰度不够。
气管受压严重：如患者合并颈前巨大肿瘤或血肿、纵隔肿瘤等情况，可因为肿瘤压迫导致气管受压严重。
了解气道病史：详细询问患者的手术史、外伤史、气道困难史，是否有舌和会厌肥大、睡眠呼吸暂停综合症以及其他结构异常。
影像学检查：拍摄患者的颈部及胸廓出口的X线片，并在X线片上对口、咽、喉三轴线的重叠程度进行模拟分析，亦可通过CT、MRI等进行数据重建,进一步观察患者详细情况。此外还可进行超声检测。
喉镜检查：将患者在喉镜下的暴露情况进行分级，Ⅱ级以下提示插管会有困难，Ⅰ级为可以见到声带；Ⅱ级为只可见到部分声带；Ⅲ级为只可见到会厌；Ⅳ级为无法见到会厌。
02失血性休克如何处理？
血性休克的诊断标准1.病史：失血性休克患者要具有失血性疾病的病史，包括创伤性出血、消化系统出血、呼吸道出血、泌尿道出血、女性生殖道出血，或是腹膜、腹腔纵隔、以及动脉瘤的破裂出血等；
2.体征：患者心率＞100次/分，血压下降，收缩压＜90mmHg或脉压差＜20mmHg，或者原有高血压患者，血压下降超过基线水平30%以上；
3.症状：患者会出现皮肤湿冷、尿量减少甚至皮肤花斑，还有可能出现意识改变，初期表现为交感神经兴奋引起的兴奋性征状，随后出现虚弱、意识障碍、模糊，最终昏迷。
失血性休克处理
1.在有效的外科止血前，对不伴有颅脑外伤的患者，可实行限制性液体复苏，维持最低有效的灌注压（收缩压80-90mmHg），在保障重要脏器的灌注基础上尽可能减少失血量和稀释性凝血病的发生，改善患者预后；
2.对于伴有颅脑损伤的患者，则应进行相对积极的液体复苏，在没有血制品的情况下可首选3%的高渗氯化钠溶液，不仅可以快速提高有效血容量，还可以减少脑组织的水肿，改善灌注；
3.一旦止血成功，则应进行积极的液体复苏，纠正血容量的不足，改善组织灌注。补液量常为失血量的2-4倍，晶体和胶体液比例为3:1，可在给予含钠晶体溶液的基础上根据具体情况再给予平衡盐溶液和胶体液。对于血细胞比容＜25%、血红蛋白＜60g/L或者中度休克患者应补充全血。补液先快后慢，该根据CVP、血压等进行相应调节；
4.若在积极补液治疗时血压仍不能迅速回升，为避免长时间低血压，可使用血管升压药来暂时协助提升血压，以满足组织灌注所需最低水平。同时可适当应用正性肌力和血管扩张药，以改善微循环及组织灌注。
5.代谢性酸中毒最终有赖于组织灌注的改善，但是组织长时间缺氧并有严重酸中毒存在时，为阻断休克恶性循环并保障患者生命安全，可考虑输注5%碳酸氢钠溶液，以减轻酸中毒及其继发损害。
03过敏性哮喘患者要注意哪些问题？
术前评估哮喘的评估包括哮喘控制的评估和任何可能导致加重并发症评估
1.哮喘控制评估包括：症状控制和未来不良后果的风险评估。评估哮喘症状控制，如喘息、胸闷、气短、咳嗽，这些症状控制不佳与哮喘发作风险增加密切。
2.评估哮喘控制的第二要素是确定患者是否处于哮喘不良结果的风险中。哮喘发作症状本身是未来急性加重风险的预测指标，一些独立的危险因素，即使没有症状时也增加患者发作的风险，如≥1次发作史、依从性差、不正确的吸入技术和吸烟。术中支气管痉的发生与患者身体状况、手术部位相关。
3.肺功能，特别是FEV1占预测值的百分比，是评估未来风险的重要指标。低FEV1是哮喘发作风险的独立预测指标。反映大气道功能的指标（FEV1 PEF）作为评价哮喘严重程度和治疗效果的主要指标。
相关麻醉药的选择
①吸入麻醉药：总体上哮喘发生率可能高于静脉麻醉。但除地氟烷外（分泌物增多、呛咳、喉痉挛和支气管痉挛），吸入麻醉药可安全用于哮喘患者麻醉。
②静脉麻醉药：多数静脉麻醉药对气管平滑肌均有不同程度的舒张作用。氯.胺.酮通过抑制迷走神经，在临床血药浓度下直接松弛支气管平滑肌，增加内源性儿茶酚胺释放，还作用于β2受体而使支气管扩张作用。丙泊酚和依托咪酯气道的舒张作用多见于高于临床血药浓度下，两者在等效剂量下治疗支气管痉挛的效果相似，但丙泊酚预防支气管痉挛的作用优于依托咪酯；但也有报道，丙泊酚对特异性过敏甚至正常人可能诱发组胺释放而导致支气管痉挛；
③肌松剂：大部分非去极化肌松药用于哮喘患者是安全的。维库溴铵和泮库溴铵组胺释放少，适于哮喘患者。阿曲库铵因组胺释放应避免使用，临床剂量的顺阿曲库铵可用于哮喘患者。琥珀胆碱也可引起组胺释放，尽可能避免使用；
④麻醉性镇痛药：吗啡可直接作用于气管，增强其收缩反应。芬太尼可抑制气道平滑肌的收缩，机制不明；
术中管理要点
（1）麻醉诱导期：全麻过程中发生哮喘多在诱导期，需尽可能减弱气道反射，避免发生支气管痉挛。可采取的措施包括：
①诱导前吸入β2受体激动药或应用抗胆碱药；
②合理选择诱导药物；
③插管前静脉应用阿片类药物及利多卡因减轻气管插管反应。气管插管后双肺听诊呼吸音清晰且对称。
（2）加强对呼吸的监测，特别是气道压力的变化：术中通气和氧合正常，PetCO2维持37mmHg左右，气道峰压稳定在17~18cmH2O，间断听诊双肺未闻及哮鸣音和湿哕音。
术中出现下列情况需鉴别是否支气管痉挛的发作：①气道阻力和峰压增加；②内源性PEEP；③血氧饱和度持续下降；④PaCQ2升高、PetCO2下降；⑤听诊肺部哮鸣音，或呼吸音消失（寂静肺）。
（3）拔管期该患者的管理是重中之重，追求的目标是安全、平稳、快速的从人工气道过渡到自然气道。需要考虑的要素包括：
①确保呼吸道通畅且可控；②预防误吸；③持续保证有效通气和氧合；④避免或可迅速有效处理严重呛咳反应；⑤客观判断残余肌松作用；⑥维持血流动力学稳定；⑦避免增加创面出血；⑧降低哮喘或支气管痉孪的发生。
编 辑：李 闯审 核：申 磊END
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真的是清醒后又出血了吗？
如果能早点发现，就不用拔管了................
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