新技术 | 比超声引导更精准的桡动脉穿刺技术
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-4-25 18:03 编辑以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界
通过动脉插管连续侵入性测量血压是监测重症患者或接受大手术的患者的血流动力学和动脉血气的最常用方法。即使对于经验丰富的麻醉医生，桡动脉置管仍然具有挑战性，并且失败率相对较高！下面聊聊更精准的桡动脉技术，提高成功率，减少对患者的损伤。
01传统桡动脉穿刺
患者常采用仰卧位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺侧，患者手臂平伸外展20°～30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，将塑料小枕放置患者腕部，使腕关节抬高5～8cm，并且保持腕关节处于过伸状态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向，食指所指部位即为穿刺的"靶点"，穿刺点在桡骨茎突近端0.5cm即第二腕横纹处，感觉动脉搏动。传统桡动脉穿刺可分为直入法和穿透法。
直入法
穿透法
桡动脉穿刺置管的传统方法是基于解剖学知识和动脉搏动进行触诊盲穿，往往需要多次尝试，特别是在婴幼儿或患有低血压、水肿和肥胖的患者中，反复的尝试可能会由于动脉痉挛或损伤而导致更困难的置管，还可能增加血栓和血肿形成的发生率。
02
超声引导下桡动脉穿刺置管
超声引导具有安全、快速、动态、实时、可重复操作的优点，用于桡动脉穿刺置管可以提高穿刺的成功率，减少并发症的发生率 。超声引导下桡动脉穿刺技术通常分为长轴法，短轴法，动态针尖定位技术，最新研究表明动态针尖定位法的穿刺成功率更高。将短轴平面外技术和动态追踪针尖技术相结合，在穿刺过程中实时追踪针尖，在超声图像上看到穿刺针迹直至刺入目标血管。婴儿的桡动脉直径更小，且更难配合，即使是经验丰富的麻醉医师在给婴儿进行桡动脉穿刺置管时，仍有很高的失败率，改良短轴法和动态针尖定位结合的方法可以将婴幼儿桡动脉穿刺置管成功率提高到97.5% 。
动态针尖法
03桡动脉穿刺置管失败原因
即使在超声引导下由于个人技术原因仍然有较高的失败率，常见原因如下：1）由于US探头在皮肤上的细微滑动而导致的不适当的穿刺点;2）手眼协调能力不足;3）由于施加在US探头上的过大压力而导致动脉腔塌陷;4）针头与皮肤的夹角过大或过小;5）针方向偏离动脉的解剖路径（垂直或角度偏离）;6）目标动脉被针尖推开或塌陷，这取决于手腕是拉伸不足还是过度拉伸;7）多次尝试导致动脉痉挛或局部血肿;8）针尖太靠近后壁，导致置管管困难9）动脉解剖异常
04单人激光辅助三维超声引导系统
传统触诊方法相比，超声引导动脉穿刺的优势日益显著。近十年来，相关研究不断提出超声引导动脉穿刺技术的优化和改进以及提高其成功率的方法，如使用动态针尖、显影线、智能眼镜、皮下注射生理盐水或硝酸甘油、导丝辅助或选择替代动脉。尽管有这些进步，对于如何优化年轻儿科患者的桡动脉插管，目前尚无一致性。
最新一项研究单人激光辅助三维超声引导系统对幼儿桡动脉首次尝试置管与传统超声引导短轴、平面外、动态针尖定位技术的成功率。发现与传统超声引导穿刺相比，在两岁以下儿童桡动脉插管中，单人激光辅助超声引导的应用显著提高了首次尝试的成功率、总体成功率和穿刺时间。这些结果可能归因于激光引导下更精确的置入方向。这增加了针垂直进入动脉中部上方的可能性（如图B）。文献来源：Hou Lin,Song Xuesong,Yan Na,et al.Comparison of Single-operator Laser-assisted Ultrasound-guided Radial Arterial Cannulation in Young Children with Traditional Ultrasound Guidance: A Randomized Clinical Trial.ANESTHESIOLOGY.2023;138 (5)：497-507
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编译 | 赵博审核 | 钟巍
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