目标导向液体治疗，容量反应性的新认识
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-4-25 18:15 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 岳冬梅
01围术期液体治疗
围术期液体治疗的目的是：①维持机体有效循环血容量；②保证组织和器官的有效灌注和氧供；③维持机体内环境的稳定。
[*]开放性输液：①生理需要量；②术前缺失量；③液体再分布或第三间隙丢失；④麻醉后血管扩张；⑤手术期间失血量；
[*]限制性输液：①生理需要量；②手术期间失血量；
人体是否存在第三间隙？
普遍的观点为，第一间隙是指组织间液，第二间隙是指快速循环的血浆，第三间隙液体包括消化道内液、脑脊液、各种体腔（胸腔、腹腔、关节腔等）内的液体。正常状态下第三间隙液体量很少，可以忽略不计，但是特殊情况下，大量液体可淤积在第三间隙，可能对于一些危重患者造成不利影响。
也有人认为第三间隙并不存在，因为所谓第三间隙丢失液一直没有被直接测定，液体丢失到什么部位也从未明确，同位素示踪稀释技术存在缺陷，不足以证实第三间隙的存在。
目前的主流观点主张放弃第三间隙理论，避免输液过多。而且越来越多的研究证实，限制性补液（即不考虑第三间隙液体的丢失）可以降低术后并发症发生率。
02容量反应性目标导向液体治疗（GDFT）指在血流动力学监测下进行个体化液体治疗，基本原理在于容量反应性。容量反应性即心脏对静脉输液的反应性，通常以输注500ml晶体液，SV至少增加10%为评估标准。
依据Frank-Starling曲线，只有左右心室均处于心功能上升期时，增加前负荷才能显著提高心排血量（CO） 。
评估方法 静态指标 有创动脉血压（IABP）：敏感性特异性不高；
中心静脉压（CVP）：有局限性；研究表明，CVP的动态变化可以准确预测容量反应性，快速输液500ml液体后CVP变化>12%，可以判定具有容量反应性。虽有局限性，但临床易于获得，仍然用于指导危重患者的液体复苏治疗等。例如脓毒性休克的液体复苏，要求在最初6h内CVP达到8~12mmHg。
动态指标
补液实验：传统补液试验是在30min内静脉输液300-500ml，心排血量增加10%或15%为有反应，试验不可逆转，短时间多次进行，有造成容量超负荷风险，因此现在提出微量液体冲击试验，短时间内快速输入50-100ml，心排血量增加6%即为有反应；
被动抬腿试验（PLR）下肢抬高45°，150-200ml血液回流到右心室，心排血量增加10%-15%，可避免多次补液带来的容量超负荷，但PLR存在增加颅内压、减少肺部顺应性等危险性，术中应用受体位限制。
每搏量变异度（SVV）
利用心肺交互作用，借助动脉脉搏波形分析技术测量每搏输出量（SV）的变化。主要是监测机械通气下的患者的容量状态及预测机体对液体治疗的反应性，及围手术期患者的目标导向治疗，具有敏感、准确、安全等特点。
SVV的局限性：不能用于自主呼吸的患者；不能用于具有心律失常的患者；设定不同的潮气量会影响SVV的阈值（应≥8ml/kg）；体位改变、胸腹腔压力增大时阳性预测准确率降低；应用血管活性药物升压时SVV降低；
超声技术
颈动脉峰流速变异度（ΔVpeak-CA）
ΔVpeak-CA是基于心肺相互作用指标，机械通气时每搏输出量会随呼吸周期发生变化，从而对颈动脉血流的峰值流速产生相应影响。记录1个呼吸周期内颈动脉峰值流速的最大值（Vpeak-CAmax）和最小值（Vpeak-CAmin），利用公式计算其流速变异度。
（Vpeak-CAmax-Vpeak-CAmin）/[（Vpeak-CAmax+Vpeak-CAmin）/2]×100%
颈内静脉的呼吸变异指数（IJVV）
IJVV超声操作方法简单，但颈内静脉容易受压变形，不同体位及左右颈内静脉测量结果也存在差异，缺少明确的测量标准。
（颈内静脉前后径最大值-颈内静脉前后径最小值）/颈内静脉前后径最小值×100
下腔静脉呼吸变异度 （IVCV）
取下腔静脉汇入右心房，于距右心房入口2～3cm处测量下腔静脉直径。meta分析表明，机械正压通气VT≥8 ml/kg、PEEP≤5 cmH2O，可以较准确地评估容量反应性，最佳阈值为14%～18%。受心功能、腹内高压、患者呼吸状态及呼吸机参数设置等因素影响，但可应用于心律失常的患者。IVCV主要反映右心的容量反应性，当患者左右心功能不匹配，如孤立性左心室收缩功能障碍时，仅使用IVCV评估容量反应性可能会导致不恰当的液体治疗，造成肺水肿等不良预后。
（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%
脉搏灌注指数变异（PVI）
监测原理是脉搏氧探测头会接收到随心脏搏动，被检部位血容量改变而引起的光电信号强度的改变，将其放大呈现为电压信号。PVI是PI在一个呼吸周期内的变异度，灌注指数（PI）是被检部位对红外光波动性吸收和持续性吸收的比值。
PVI=（PImax-PImin）/PImax×100%PVI与SVV、PPV有良好的相关性，在不同容量状态下均可以用来评估容量反应性。PVI的准确性和稳定性受到心肺交互作用与脉搏波信号相关因素影响。脉搏波信号主要受到血管收缩程度、测量部位灌注情况影响，如环境温度、外周血管病、使用血管活性药物等。
TTE、TEE03总结
研究表明，GDFT策略降低术中及术后并发症，缩短住院时间，降低术后心律失常发生率、呼吸衰竭发生率、气管切开率及重症监护室再入住率。也有研究认为GDFT改善手术患者预后的作用有限，GDFT组术后并发症发生率较对照组明显降低，住院时间和ICU停留时间明显缩短，但是死亡率、排气时间、麻痹性肠梗阻无差异。
容量反应性评估是液体治疗的基础，不仅基于Frank-Starling理论，还需结合生理指标，进行多个指标、多种方法、连续动态监测，综合评估，从而制定个体化液体治疗方案。维持目标：
血压不低于正常值20%，心率不快于正常值20%，CVP 4 ~ 12mmHg，尿量>0.5 mL/ （kg·h），血乳酸<2mmol/L，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）>65%，每搏出量变异度（SVV）<13%。
利用自身条件，依据患者病情选择合适的监测手段，制定个体化监测目标，不仅依赖监护仪的数据，患者体征（末梢灌注情况，尿量等）同样重要。容量反应性评估仅仅是判断能不能液体治疗的方法。近年来液体治疗的关注点逐渐从容量反应性向流量反应性（微循环）进一步过渡，如何进一步明确液体复苏对于器官和微循环流量的影响，如何协调大循环和微循环之间的偶联也是将来研究的方向。
编辑：王璐瑶审核：申 磊
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