麻醉视角丨薛富善教授：高风险困难气道的安全处理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-4-30 12:29 编辑气道管理是麻醉医师临床工作中经常需要面对的问题。针对高风险的困难气道，如何识别并妥善管理，做好充足预案，对每位麻醉医师来说都是一种挑战。
专家介绍
薛富善 教授
首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主任；
新世纪百千万人才工程国家级人选；
国务院特殊津贴专家；
国家突出贡献中青年专家；
国家万人计划领军人才；
中国杰出麻醉学研究奖、中国杰出麻醉医师奖和吴杨医学医药奖获得者。
一、高风险困难气道及典型病例
困难气道是指受过规范化培训的麻醉医师，遇到可预料到和未预料到的一种临床状态，包括但不限于困难面罩通气、困难喉镜暴露、困难声门上气道、困难插管、困难拔管和困难有创气道。高风险的困难气道必须具备明确的困难气道病因，且满足以下条件之一：（1）伴有明显的通气障碍；（2）麻醉和气道处理有导致通气障碍加重或气道失控的危险；（3）困难气道病因严重影响气道工具的性能。
典型病例包括：上气道肿瘤导致的严重的上气道压迫和堵塞，颜面部手术或面部肿瘤切除后导致的严重的颞颌关节活动障碍，声门周围活动性肿瘤，颈部巨大肿瘤，胸腔内肿瘤压迫下气道等。
二、高风险困难气道的临床处理原则
（1）喉和气管等气道病变时，术前必须进行支气管镜检查和影像学检查。
（2）外伤、感染、异物等因素损伤正常气道时，症状的严重程度和发展速度是决定麻醉医师是否采取紧急救援措施的关键因素。
（3）需快速识别和处理潜在的感染（会厌炎）、过敏和机械原因（异物、扁桃体出血、气道异物等）。
（4）气道出血或严重污染：①视频喉镜和可曲支气管镜可能是无效工具，只有在气道评估确保直接喉镜气管插管可能成功且可识别环甲膜和气管的情况下，才可进行快速序贯麻醉诱导；②最佳的处理方法是面罩通气后进行直接喉镜气管插管，并应用带套囊气管导管隔离气道和消化道，气管插管后开始通气前进行气管内吸引，以减少远端呼吸道血液污染；③必要时可插入硬质支气管镜进行给氧或通气；④声门上气道工具（SAD）不适用于此情况，因其可加重缺氧状态和干扰手术通路。
（5）麻醉医师无法维持通气和氧合时，应及时求助耳鼻喉专家实施手术气道。如果手术气道无法实施，体外膜肺氧合（ECMO）是最好的方法。
三、高风险困难气道的临床处理要点
（1）评估4种困难气道发生的可能性：①通气困难；②气管插管困难；③患者不合作；④气管造口困难。
（2）权衡3种气管插管方式利弊：①清醒气管插管or全麻诱导气管插管，如果患者不存在面罩通气问题，选择全麻诱导气管插管；②无创气管插管or有创气管插管，如果患者手术条件满足且配合，可选择有创气管插管，如喉部肿瘤的患者；③保留自主呼吸气管插管or不保留自主呼吸气管插管，如果患者存在通气障碍或麻醉操作可能加重通气困难，选择保留自主呼吸气管插管。
（3）在整个困难气道管理过程中，必须尽一切可能保证肺通气满意和氧供充分。
（4）没有任何一种工具能够解决所有的气道问题，麻醉医师应根据临床情况选择自己最熟悉的工具，联合应用不同工具和技术是解决复杂困难气道的有效办法，切忌将一种方法和一种技术用到底，任何工具单独应用均不应大于3次，尤其是喉镜类工具，以防把单纯的“困难气道”转变成复杂的“不能插管不能通气”紧急状态。
（5）清醒气管插管镇静方法：①咪达唑仑10 μg/kg，静脉注射，逐渐增加剂量。②芬太尼0.5 μg/kg，静脉注射，逐渐增加剂量。③丙泊酚1~2 mg/kg单次静脉注射，然后以150~300 μg·kg-1·min-1的速率静脉滴注。④右美托咪啶负荷量1 μ g/kg，10 min内静脉注射，然后以0.5~1.0 μg·kg-1·min-1的速率静脉输注。目标：OAA/S评分为3分。
（6）对明确或可疑的困难气道，入室后进行气道再评估。
保留自主呼吸七氟烷吸入诱导气道评估流程
四、气道工具的选择
（1）现有证据显示，新型气道工具数量的持续增加有可能改善患者的临床结果，但是一个重要的未知问题是在某一特殊困难气道情况下选用哪种工具最合适，每种工具独有的特征对一些困难气道可能是优点，但在其他情况下则可能是缺点。
（2）联合应用不同的工具和技术是解决复杂困难气道的有效方法，切忌一种方法和一种技术用到底，任何工具单独应用都不应该大于3次，尤其是喉镜类工具，以防把“困难气管插管”转变成“不能插管不能通气”紧急状态。
（3）目前的许多新型气道工具仅是在获得医疗器具认证即进入临床应用，很少经过临床实践检验，导致的不良问题未知且令人堪忧。在购买气道工具时，最好是先试用，自己的体会比厂家的宣传强万倍。
（4）目前尚无任何一种工具能够解决所有的气道问题，在现有气道工具上增加其他功能所致的问题需要认真考虑。
任何气道工具都有特定的学习曲线，只有学会并用得好才能叫技术。麻醉医师应根据临床情况选择自己最熟悉的工具，而不是同时掌握多种工具，能够即刻获得的工具远比可供选择的工具重要，熟练掌握1~2种有用的工具更实在。临床气道管理的最高境界不是百战百胜，而是防患于未然，敬畏气道才能安全处理气道。安全和质量是临床医疗永恒的主题，气道管理的核心是维持氧合，患者只会死于氧合失败而不会死于气管插管失败。凶险困难气道管理需要团队合作，不要使团队合作成为一句空话。
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整理：于丽水
编校：仇俊鑫
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