病例分享丨一例术后环杓关节脱位的麻醉病例讨论
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-5-15 19:59 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 黄钰婷
病例报告及讨论
01基本情况
患者女，52岁，因“左输尿管膀胱癌术后1年余”入院。
术前诊断为：①膀胱尿路上皮癌；②左侧输尿管膀胱癌术后；③膀胱癌电切术后。
拟在全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行“腹腔镜下膀胱癌根治术+扩大淋巴结清扫+回肠输出道重建术”。
02麻醉过程
全身麻醉诱导：喉镜置入后声门暴露满意，顺利插入ID7.0。加强型气管导管，机械通气。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管、左侧桡动脉穿刺置管，操作顺利，麻醉后鼻胃管(无导丝)插管盲探3次未成功。
麻醉维持：常规麻醉药物维持，手术历时7h，术中顺利，术毕发现患者颈胸部广泛皮下气肿，自主呼吸恢复，带气管插管送ICU进一步监护治疗。
03术后情况
患者术后于ICU再次行鼻胃管置管术予胃肠减压，手术次日下午患者病情平稳，意识清醒，自主呼吸良好，皮下气肿明显消退，拔除气管导管。
术后第2天：返回泌尿外科监护室。
术后第4天：患者诉咽痛伴声音嘶哑(声嘶)，外科医师考虑与插管后喉部水肿及留置胃管有关，予雾化吸入等治疗。患者胃肠功能逐渐恢复并可进食，
术后第5天：拔除胃管返回普通病房，咽痛缓解但仍诉声嘶。
04发生了什么？是否和麻醉相关？
声嘶引起的思考：喉返神经直接损伤？喉肌一过性无力？声带短时间的麻痹？声带损伤？环杓关节脱位？
麻醉随访人员再次判断为声带损伤，外科也未予特殊处理；
直至术后18天患者症状仍无缓解，请耳鼻喉科会诊；
完善检查：电子喉镜、肌电图、喉部CT等；行纤维喉镜检查，结果提示:“右侧声带活动减弱，左侧声带活动可” (见图 )。
a. 右侧声带较短且边缘呈弧形,较松弛(黑箭头所示),两侧声带未呈等腰三角形分布；b. 声门闭合不良；
诊断：环杓关节脱位
术后21天全麻插管下行复位术；患者于复位后出院，并引发医疗纠纷。
以上病例摘自外院05有什么依据诊断为环杓关节脱位？
本例患者出现环杓关节脱位可能病因分析如下：
气管插管
①喉镜片置入过深，使咽会厌襞裂及杓状会厌襞裂张力过大，导致杓状软骨受到牵拉而脱位；
②喉镜片、导管尖端或管芯直接碰撞杓状软骨造成脱位；
③气管导管材质越硬，发生率越高。本例患者插管时使用带导管管芯的加强型气管导管，考虑插管硬度增加，可能造成脱位。
胃管因素
留置胃管行胃肠减压是腹部手术术前准备的重要内容。全身麻醉后置入胃管可避免患者紧张、疼痛等不适并降低不良记忆，但全身麻醉后环杓关节囊及其附属韧带进一步松弛，盲探置胃管易误入梨状隐窝造成胃管在咽喉及口腔内盘曲，并可能着力于杓状软骨或环杓关节处致使其脱位。
本例患者于全身麻醉后经鼻盲探置无导丝胃管3次均不畅，考虑胃管可能误入梨状隐窝，并着力于杓状软骨或环杓关节处致使其脱位。
咽喉部置管时间过长
另外患者术后留置胃管时间较长，胃管长期处于中间位时，支配杓状软骨后及中间肌肉的喉返神经后支受压或肌肉痉挛，引起杓状软骨过度牵拉，环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍等可导致环杓关节脱位。
本例患者术后气管导管留置时间未超过1d，因此可排除气管导管留置时间过长因素。
气管导管拔除不当
拔除气管导管时，气管导管套囊未充分排气时可压迫杓状软骨造成环杓关节后脱位。
本例患者于ICU拔除气管导管，尚不确定拔管时情况，如拔管时患者是否烦躁、气囊是否充分排气、拔管动作是否轻柔等。
患者自身因素
年龄增大、久病体弱、系统性疾病及长期使用类固醇激素等患者常引起环杓关节变性、韧带张力变弱，在一定诱因(如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐)下易产生环杓关节脱位。
本例患者年龄大于50岁，多次手术及抗癌治疗后，身体瘦弱，使其经咽喉插管操作或长时间留置气管导管、胃管时环杓关节更容易发生脱位。
环杓关节脱位的识别
01脆弱的环杓关节
环杓关节解剖：由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。环杓关节脱位是指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。
环杓关节的作用：沿着关节做内外旋转同时伴向内、外滑动，可使两侧声带相互靠近或分开，使声门开大或缩小。
双侧环杓关节对称和谐的运动是正常发音的解剖及生理基础。
特点：关节面浅、关节囊松弛，关节容易移动；维持杓状软骨向前的肌肉数量多于向后的肌肉数量，以左前内侧脱位最常见。较小的力即可发生脱位，多发生于声门暴露、气管插管、胃管置入等过程。
02环杓关节脱位的表现
临床表现特点
不同程度的声音嘶哑甚或失声。声音嘶哑为环杓关节脱位的典型症状，也是最早的临床表现。发声以气息声为主，不能大声说话，高音不能，发声费力，易疲劳。
严重者出现饮水吞咽呛咳，说话时可出现气短胸闷，可伴呼吸困难。
部分患者伴有咽痛及吞咽痛。
有意义的诊断依据
[*]病史：有诱发因素，如气管插管、胃镜检查、胃管置入等侵入性操作史。但临床分析原因时，常常仅将其归结于麻醉科医师气管插管操作所致，从而极易引发医患纠纷及医疗赔偿。
[*]表现：声音嘶哑、饮水呛咳，甚或吞咽困难、咽痛及呼吸困难等。
[*]喉镜：杓状软骨粘膜充血、肿胀，声带运动差，声门裂呈不等腰三角形，可用于诊断及鉴别诊断（喉返损伤）
[*]肌电图：可基本确定声带麻痹的原因，是由于环杓关节脱位还是源于喉返神经损伤。
[*]其他：喉部薄层CT，喉部MRI......
03环杓关节脱位与喉返神经损伤鉴别
环杓关节脱位的处理
闭合性手术治疗效果：首选治疗方法，即可治疗又可诊断。
复位成功：标准是患侧声带恢复活动、双侧声带闭合完全以及患者发声明显改善。
治疗时间：复位效果不佳者可依据关节黏膜肿胀程度，于2～7d后再次进行局麻下复位，一般可反复复位3～4次。应尽早行复位术，因关节组织纤维化和强直的发生可早至脱位后48h，在24～48h内复位效果最为理想。若杓状软骨肿胀剧烈，可待肿胀大部分消退后进行，但一般不迟于6～8周。
开放性手术
适用于脱位时间较长（＞10w）、多次闭合复位术不成功者，通常在全身麻醉下进行，包括声带注射填充术、甲状软骨成型术、环杓关节开放复位术等。
发声训练
对于全身情况差、不能耐受手术者，可进行嗓音矫治和关节推拿按摩。部分患者经适当训练后，脱位的环杓关节可自行复位，或经对侧声带代偿性偏移后，大部分患者的声嘶和呛咳均可恢复至正常。
抗炎药物
包括使用类固醇激素或非类固醇甾体类药物，可有消除局部水肿的作用。
肉毒杆菌注射
可在手法复位后，肉毒杆菌注射于复位侧甲杓肌和环甲肌内，以助复位后环杓关节的稳定。
环杓关节脱位的预防
01哪些因素与环杓关节脱位有关？
麻醉因素
[*]诱导方式：快慢诱导插管都有可能导致环杓关节脱位，警惕快诱导插管。
[*]声门暴露：防止插管工具（喉镜或支气管镜）置入过深直接碰撞环杓关节，暴露声门时喉镜片牵拉会厌张力过大，插管时助手不适当的喉外按压等。
[*]管芯使用：避免气管导管管芯超出导管前端，以及管芯过硬直接碰撞环杓关节等。
[*]气管插管：插管未使用肌松剂时，导管置入过程中声门过于活跃、或声门处于关闭状态强行置管，插管时咽反射强烈及喉肌痉挛。
[*]喉罩置入：喉罩插入和调整位置及位置本身不合适等。
[*]导管位置：避免气管导管置入过浅，充气套囊向外挤压环杓关节。
[*]导管拔除：苏醒期患者躁动、自行拔管，以及拔管时套囊内气体排出不充分。
患者因素
环杓关节先天发育不良；颈部短粗、声门暴露困难及视野不清晰；老年性环杓关节退行性改变；肾脏疾病晚期免疫系统功能低下引起的关节囊松弛；长期服用糖皮质激素；肢端肥大等。
手术或操作
术后带管时间长；手术体位的变换；喉部手术；置入胃管、胃镜或TEE探头。
其他因素
颈部外伤；颈前加压；喉部肿物；喉部肌肉的强力收缩（剧烈咳嗽、打喷嚏）。
02作为麻醉医生应该怎么预防？
[*]评估沟通：困难气道及时求助，避免反复插管；高危患者做好术前沟通和术后观察。
[*]气管导管：导管直径，插管深度，管壁润滑，充分肌松和表麻。
[*]气管插管：喉镜置入和声门暴露避免用力，管芯勿超出导管，避免粗暴插管或按压。
[*]导管保护：导管固定牢固，变换体位注意保护。
[*]胃管置入：置入困难应及时采用手法辅助或喉镜辅助，避免反复盲探试插。
[*]导管拔出：确定套囊充分放气，避免导管意外拔出。
编 辑：李 闯 审 核：申 磊
END
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