产科麻醉 | 分娩镇痛操作问题解析（二）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-5-15 20:30 编辑文章来自《分娩镇痛临床问题解析》，主编：赵培山
NO.4 如何确定硬膜外穿刺是否成功?
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有两种方法可以鉴别穿刺针是否到达硬膜外腔: 悬滴法和阻力消失法，目前的临床实践中大多数麻醉科医师倾向于使用阻力消失法。
至于使用空气还是生理盐水来检测负压现象,目前仍然存在争议。用生理盐水可能增加注射器芯推注时的阻力,阻力消失时感觉明显,但是当有液体从硬膜外穿刺针流出时,很难分辨是生理盐水还是CSF。用空气时难免将气体注入硬膜外腔,可能会导致阻滞不完全,并且可能造成颅内积气增加穿刺后头痛的风险。然而2014年一项包含852名患者(绝大部分是孕妇)的荟萃分析发现,在确认硬膜外腔、意外血管内和(或)蛛网膜下腔置管阻滞失败、阻滞不全等方面,使用空气或者生理盐水并没有区别。我们建议,根据硬膜外穿刺者的训练和习惯,无论使用空气还是生理盐水,阻力消失时即停止注射。
参考文献
CHESTNUT D H. Chestnut's obstetric anesthesia: Principles and practice.6th ed. Philadelphia: Elsevier，2020: 249. ANTIBAS P L，DO NASCIMENTO JUNIOR P，BRAZ L G，et al. Airversus saline in the loss of resistance technique for identification of theepidural space. Cochrane Database Syst Rev，2014(7): CD008938. SEGAL S，ARENDT K W. A retrospective effectiveness study of loss ofresistance to air or saline for identification of the epidural space . AnesthAnalg，2010,110(2): 558 - 563. CARVALHO L P，AGARWAL A，KASHIWAGI F T，et al. Commonlyused versus less commonly used methods in the loss of resistance techniquefor identification of the epidural space: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials .J Clin Anesth, 2017, 38:41 -51.
NO.5硬膜外穿刺或置管时，出现神经刺激征时应该如何处理?
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硬膜外腔由结缔组织、脂肪、血管、淋巴管和脊神经填充,在硬膜外穿刺或置入导管时,有时患者会出现异样感觉甚至疼痛等神经根激惹症状,如果这些症状是一过性的,可以调整方向继续进针或置管;如果这些症状在继续进针或置管时仍然存在,则必须立即拔出穿刺针或导管,重新在不同间隙实施硬膜外分娩镇痛。在拔出穿刺针或导管时应注意以下两点:
(1)如果是在穿刺期间(导管未置入硬膜外穿刺针),应该把针芯放回穿刺针再拔出,以免可能钩挂在针尖的组织在拔针时被牵拉损伤。(2) 如果是在置管期间(导管已置入硬膜外穿刺针),应该把硬膜外针和导管一起拔出。在硬膜外导管末端已经超过硬膜外针(置管深度超过穿刺针长度)时,单独拔出导管可能使导管被针尖割断。
给药时也应该遵循同样原则,患者出现异样感觉或疼痛时应立即停止给药。这些异样感觉的出现不一定意味着神经损伤。但如果症状持续,则应该怀疑神经损伤的可能性,需要密切随访患者，并及时请神经科医师会诊。
参考文献
CHESTNUT D H. Chestnuts obstetric anesthesia: Principles and practice.6th ed.Philadelphia: Elsevier，2020: 759. 中华医学会麻醉学分会.中国麻醉学指南与专家共识(2017 版).北京:人民卫生出版社,2017:181- 197.
NO.6硬膜外导管在硬膜外腔留置多少厘米比较合适?
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实际上，这包含两个问题。在临床操作中,通常是穿刺针到达硬膜外腔后置入导管,拔出硬膜外穿刺针后再将导管拔出一些,直至导管在皮肤的位置适中。那么,什么是“适中位置”?也就是“在硬膜外腔内留置多长的导管”是一个问题。其次,在拔出硬膜外穿刺针之前,也就是调整导管留置深度之前，“通过硬膜外针置入导管多深”是另一个问题。
D’Angelo等研究发现，当单孔硬膜外导管留置2cm时，单侧镇痛的发生率最低，但导管异位的风险更高。而且导管留置2cm或4cm时，比留置6cm或8cm时需要重新置管的概率更大。当导管留置8cm时,硬膜外导管置入静脉的风险最大。Beilin前瞻性地将100名孕妇随机分为3组，多孔硬膜外导管留置深度分别为 3cm、5cm 和7cm,发现硬膜外腔内留置7cm组异常感觉和置入血管的发生率最高,5cm组的镇痛效果最好。Mhyre的系统性回顾研究发现,硬膜外腔内留置导管≤6cm可以降低置入血管的危险所以,硬膜外腔内导管的留置深度似乎与导管种类有关,但一般来说,以4~6cm为宜,不要超过6cm。
Brichant 等报道了1例硬膜外导管拔出困难，但最终拔出后发现是导管打结的病例。他们在给孕妇做分娩镇痛时,导管放置深度是超过硬膜外针尖9cm,拔出针后又将导管退出4cm,留在硬膜外间隙5cm。Brichant同时进行了文献查找和复习,发现硬膜外导管打结的概率为两万分之一至三万分之一,导管打结的原因可能是硬膜外导管置入过长。作者没有描述是在通过硬膜外针放入导管期间还是在拔出针后调整导管位置退出时打的结,但是 Singh等报道了1例由于置管过长而打结的病例,他们发现在放入导管后,不能通过退出导管来调整位置。
早期一项在腹部手术患者的X线影像学研究表明,在腰部水平置入聚乙烯硬膜外导管(一种软头导管)的平均长度超过 4.5cm会造成导管卷曲在到达硬膜外腔后通过硬膜外穿刺针应该放多长的导管没有统一要求,虽然有报道硬膜外留置管长3cm也能发生导管打结,但理论上讲,限制导管在硬膜外腔留置的长度有可能减少硬膜外导管的打结、卷曲等并发症。
参考文献D'ANGELO R，BERKEBILE B L，GERANCHER J C.Prospectiveexamination of epidural catheter insertion . Anesthesiology，1996,84(1):88 - 93.BEILIN Y，BERNSTEIN H H，ZUCKER-PINCHOFF B.The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into theepidural space. Anesth Analg，1995,81(2): 301 - 304. MHYRE J M，VGREENFIELD M L，TSEN L C，et al. A systematicreview of randomized controlled trials that evaluate strategies to avoidepidural vein cannulation during obstetric epidural catheter placement.Anesth Analg，2009,108(4): 1232 - 1242. BRICHANT J F，BONHOMME V，HANS P. On knots in epiduralcatheters: a case report and a review of the literature []. Int J ObstetAnesth，2006,15(2): 159 - 162. SINGH V，BHAKTA P，AHUJA A. Epidural catheter knot immediatelyafter catheter insertion . Anaesth Intensive Care， 2015，43 (2):280 - 281. MUNEYUKI M，SHIRAI K，INAMOTO A. Roentgenographic analysis ofthe positions of catheters in the epidural space . Anesthesiology，1970,33(1): 19 - 24. FIBUCH E E,MCNITT J D，CUSSEN T. Knotting of the Theracath afteran uneventful epidural insertion for cesarean delivery . Anesthesiology.1990,73: 1293.
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