外周神经阻滞的神经系统并发症
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-5-24 23:39 编辑( 刘泽宇陈志霞 译 张鸿飞 审 )01引言
神经损伤是外周神经（peripheral nerve，PN）阻滞时可能出现的严重并发症，可导致永久性残疾。值得庆幸的是，与PN阻滞相关的许多神经系统功能障碍是可以逆转的。本章概述患者神经阻滞后出现神经损伤的机制、临床病程和治疗。
02外周神经损伤的分类和机制
最实用的外周神经损伤分类为 Seddon分类法， 根据损伤程度分为三类（图 10-1）。
[*]神经失用：三种损伤类型中最轻，包括髓鞘损 伤。常见的临床表现为外力牵拉或压迫后可能出现的短暂性神经功能障碍。这种情况下，维持神经功能的轴突和结缔组织（即神经内膜、神经束膜和神经外膜）保持完整。神经功能可在几周至几月内完全恢复，预后良好。
[*]轴突断裂：轴突损伤与神经束断裂、挤压或毒性损伤有关，此时神经内膜和神经外膜受损。恢复可能时间较长且不完全，取决于神经外膜损伤的程度（部分或完全）。
[*]神经断裂：神经完全断裂，通常需要手术治疗，预后较差。
多数神经损伤为混合性。神经束不同，则损伤程度不同，通常这3种不同程度的损伤并存。
PN阻滞相关损伤的机制可分为4类：
[*]机械性或创伤性损伤：包括挤压、牵拉、撕裂或注射损伤。阻滞相关神经损伤的主要原因是神经内注射导致的直接针刺和注射损伤，使神经膜破裂，神经束内的保护环境丧失，最终导致髓鞘和轴突变性。
[*]血管损伤：阻滞时神经脉管系统的损伤可导致局部或弥漫性缺血。当出现直接血管损伤、动脉急性闭塞或神经鞘内出血时可引起。
[*]化学损伤：由注射溶液［如局麻药（localanesthetic，LA）、酒精或苯酚］或其佐剂的组织毒性所致。有毒溶液直接注入神经或结缔组织，引起急性炎症反应或与神经间接相关的慢性纤维化。
[*]炎症损伤：引起PN损伤的非特异性炎症反应可能发生在手术区域或远隔部位。将炎症与其他导致PN损伤的原因区分开来可能较困难。
03危险因素许多情况下，PN损伤的病因很难辨别。损伤通常与多因素有关，可能原因包括针刺相关的机械性神经损伤、神经内血肿、神经周围和神经内炎症，以及注射剂（LAs 及其佐剂）的神经毒性。可能导致神经损伤或影响诊断的混杂因素包括既往存在的神经病变（如糖尿病）、术中损伤、止血带压力和术后敷料压迫。表10-1总结了常见病因及其混杂因素，因此很难将阻滞相关的损伤与既往存在的（亚临床）神经病变或围手术期损伤区分开来。
04术后神经损伤的临床治疗即使穷尽所有监测手段，也可能出现超过预期阻滞持续时间的术后神经功能不全。幸运的是，多数神经功能不全可自愈。增强患者信心至关重要，但应排除神经损伤加重（如筋膜间室综合征）或需要治疗的情况（如手术相关的神经损伤）。图10-2总结了PN阻滞后神经功能障碍患者的处理方法。
处理术后神经损伤时，应牢记以下原则：
[*]术前、术中、术后的良好沟通至关重要，无论是从患者治疗还是从法律角度考虑。
[*]约95%的术后感觉异常在4～6周内消失，其中多数在第一周内消失。
[*]术后PN损伤的早期诊断有一定难度，原因如下：○ 镇静和（或）PN阻滞残余 ○ 术后疼痛影响检查○ 石膏、敷料、夹板和吊索○ 制动
[*]长时间使用止血带、石膏、术中过度牵引或手术夹板错位均可导致神经病变。因此，手术团队的早期参与和多学科介入也很重要。
[*]一般来说，运动障碍的存在或持续存在可能 与不良预后相关，因此需要尽早请神经内科 和（或）神经外科医生会诊。
[*]持续进展、严重或完全的神经功能不全，应立即请神经内科医生和（或）神经外科医生会诊。
当症状不局限于单纯的感觉异常或神经病变持续时间较长时，可能需要进行电生理检查。建议进行以下检查：
[*]肌电图（Electromyography，EMG）：目的是明确神经支配区域哪些肌肉单元受到病变的影响。将细针电极放置在不同的肌肉中，分析静息状态和收缩时的电活动模式。通过该检查可确定病变位置。电活动模式还可确定损伤的时间窗。换言之，可通过EMG确定是否存在既往损伤，这种损伤诱发或加重当前神经病变的临床症状。
[*]神经传导检测：在受影响区域的各支配神经上连接与PN刺激仪类似的装置。刺激神经会产生一个特征性的波形，使神经科医生能准确定位传导阻滞。用于确定损伤发生的大致平面，寻找可能存在的可逆因素，如骨碎片压迫等。
电生理检查的最佳时机取决于适应证。当在损伤发生后2～3天进行时，EMG可提供损伤相关的完整信息（预后），以及损伤持续时间，这可能具有法律意义，尤其是认为病变早于神经阻滞或外科手术时。因此，该电生理检查可被视为“基线”检查。约损伤后4周，电生理变化可能完全体现，从而获得更多信息。
05预防进行神经阻滞时预防神经损伤至关重要。请参阅第6章。以下是 NYSORA 教学中推荐的操作建议。
[*]避免对已有神经功能不全的患者实施神经阻滞，除非患者可明显获益。
[*]使用三重监测：超声引导（确认神经外注射）、神经刺激（＜0.5mA时无运动反应）和监测注射压力（注射压力＜15psi），并完整记录操作全过程（图10-3）。
[*]当患者在进针或LA给药期间出现剧烈疼痛时应停止注射。然而，多数患者在进针和LA注射过程中会出现一定程度的不适，因此注射时的疼痛呈非特异性。建议采取客观的监测来替代。
[*]出现诱发的运动反应时（0.5 mA；0.1 ms）， 停止进针。此电流强度下肢体远端出现运动反应，提示穿刺针与神经关系密切、针与神经接触或针位于神经内。
[*]感觉异常的存在与否不能准确预示神经损伤。
[*]操作过程中避免过高的注射压力。对注射压力进行监测，可以及时发现将药液注射到顺应性较差的组织，如神经束。
[*]使用超声可避免穿刺针-神经接触并发现神经内注射。请注意，当超声显示发生神经内注射时，可能已经无法防止损伤（例如，即使是少量注射也足以使神经束断裂并损伤轴突）
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