病例分享丨一例巨大卵巢肿瘤患者的麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-5-26 09:14 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 宋歌
01病例资料
患者女，73岁，身高：162cm体重：61.5kg，因腹胀1月余入院；
既往史：既往体健，无心肺疾病史，髋关节置换手术史，近一月余持续腹胀，进食后加剧，体重减轻10余斤；
查体：上肢纤细，腹部明显膨隆，双下肢对称性肿涨增粗；
辅助检查：
腹部彩超：腹盆腔内探及巨大囊实性包块，约37.1*20.4*33.1cm，范围上至剑突，下至耻骨联合，边缘达两侧腹，深约15cm，内示多条光带分隔；
心电图：窦性心动过速，102次/分；
心脏彩超：剑突下切面无法探查，心内结构未见明显异常，左心功能好；
胸部CT：两肺散在炎性灶；两侧胸腔少量积液；
血气分析：PaO2 77mmHg；
下肢血管彩超：双侧下肢动、静脉血流通畅；
泌尿系彩超：双肾、输尿管未示明显异常；
拟行开腹探查术
术前评估：
病人状态：轻度贫血和低蛋白，心、肺、肝、肾功能可，能耐受一般活动，运动耐量4-5MET， ASA评级III级，通气与插管条件可，可能存在胃排空延迟。
手术特点：手术时间长，切口大，切除范围广，大量液体、蛋白丢失，出血量可能较大；术后易出现低蛋白，肠梗阻。
麻醉特点：老年患者，体重包含肿瘤及囊液的重量，全麻诱导给药剂量酌减；术中放囊液及肿物移位或摘除，容易引起血流动力学波动，还可能出现复张性肺水肿，心衰等。
术中情况与麻醉管理：
7:50 患者入室，开放动静脉，连接监护，有创血压130/75 mmHg，心率约105次/分，脉氧96%；体位左倾头高位。
08:10 麻醉诱导：右美托咪定泵注，咪达唑仑2mg、舒芬太尼20ug、依托咪酯14mg、罗库溴铵60mg；插管顺利，行双侧TAP+腹直肌鞘阻滞。维持：七氟烷，丙泊酚，瑞芬，顺式阿曲库胺。
08:25 手术开始 ，先耻骨联合到脐部切口保护下缓慢放囊液，去氧肾上腺素小剂量泵注随调，10min左右共放出约8000ml囊液。扩大切口上至剑突下，行分期手术；术中间断追加舒芬太尼共20ug，潮气量400ml，PEEP为5cmH2O，间断手法膨肺；手术快结束时给50mg凯纷，连接镇痛泵。
8000ml囊液分期手术
病理：右侧卵巢：黏液性交界性肿瘤，伴局灶上皮内癌。行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术。
12:50 手术结束 共计入量：3600ml，其中胶体1000ml，红悬400ml，白蛋白10g，出量1200ml（尿量400ml，出血800ml），术中生命体征较平稳，术毕转恢复室苏醒，10分钟左右拔管，1h左右安返病房。
麻醉记录单
术中血气分析
术后转归：返回病房后继续加强监测，经抗感染、补液、营养支持等对症治疗，患者一般情况可，术后第8天顺利出院。
思考：1.麻醉方式的选择
2.麻醉注意事项
3.术中探查、放囊液及搬动肿瘤等操作过程中如何减少循环的波动
4.如何补液
02巨大卵巢肿瘤患者的麻醉巨大卵巢囊肿定义：放射学检查直径 >10cm或囊肿大小超过脐部。
上述病例腹部CT：
腹盆腔巨大囊实性占位，右侧附件来源肿瘤？
盆腹腔巨大占位会发生的病理生理改变：
麻醉方式的选择：麻醉方法和药物的选择应根据心肺功能代偿能力全面权衡
[*]凡有呼吸、循环代偿不全而手术切口在脐以下的中等大小的肿瘤，可选用连续椎管内麻醉或全身麻醉。
[*]巨大肿瘤促使患者难以平卧者，如属良性肿瘤，麻醉前可试行囊肿穿刺缓慢放液，同时经静脉补血浆或代血浆，然后选用全身麻醉。
[*]如可能恶性，穿刺放液可能造成腹膜种植。一般选择全身麻醉下开腹吸取囊液，保护切口，防止囊液外溢，可复合神经阻滞或硬膜外麻醉。
麻醉注意事项：
[*]体重包含肿瘤的重量，给药量计算酌减；
[*]巨大肿瘤压迫胃肠道，易导致胃排空延迟，防止反流误吸；
[*]体位的调节：稍左倾位，警惕仰卧位低血压的发生；
[*]建立多条静脉通路，采用上肢静脉输液，可同时开放颈内静脉，避免下肢输液；
[*]严密监测血流动力学的变化: 腹主动脉、下腔静脉受压，术前或术中间断性放液以逐渐减轻腹压及对大血管的压迫，备好血管活性药，做好抢救准备；
[*]保护性肺通气策略：预防术中和术后肺不张、肺水肿；
[*]密切关注出血量和尿量；
[*]充分备血、充分镇痛、体温保护；
术中探查、放囊液及搬动肿瘤等操作过程中如何减少循环的波动：预防的方法：在放囊液及肿瘤搬出前进行适当扩容+缩血管药物；严密监测，放液速度宜慢（0.5-1L/min），搬出肿瘤后应立即作腹部加压。
[*]下腔静脉压迫解除，右心回血量突然增加，导致前负荷增高而诱发急性肺水肿；
[*]可能因为腹主动脉的压迫突然解除，内脏血管扩张，大量血液淤积而引起回心血量突然减少，导致有效循环血量相对不足而出现严重低血压。
因此，手术中要准确判断心脏前后负荷的增减，及时调节血容量平衡；术后应采用沙袋或腹带等增加腹压、及时纠正低血容量、低蛋白血症及电解质紊乱。
如何补液：
巨大肿物导致胸腔受压，胸腔正压对容量血管的影响受干扰，每搏量变异度（SVV）、PPV、CVP等指标的准确性受影响。
肿物压迫期间：维持患者基本灌注+血管活性药；
肿物压迫解除后：目标导向液体治疗GDFT，根据SVV、PPV、CVP、经食道超声等指导液体治疗；
其他相同病例分享：
病例一：
患者女，66岁，腹胀3年多，卵巢肿瘤包含23L囊液。
[*]体位：患者采用轻度左侧卧位（10～20°）直至肿瘤切除。
[*]麻醉方式：静脉快速诱导，环状软骨压迫。
[*]术中采用肺通气保护策略，术中呼吸机模式设置为压力控制通气（PCV），增加8cmH2O 呼气末正压 (PEEP)。
[*]囊液抽吸速度1L/min。多巴胺泵注维持血压，间断给予麻黄素和去甲肾上腺素。
[*]术中使用CVP作为容量监测的指标。
[*]术后入ICU进一步治疗，使用压力支持通气和PEEP，并根据患者的自主呼吸情况和血气分析进行调整，术后多模式镇痛：非甾体类抗炎镇痛药辅助的硬膜外镇痛。
病例二：38岁女性，出现50×60cm 的盆腔肿块。术前，患者体重154公斤。
[*]病理左侧卵巢良性粘液性囊腺瘤，囊液大约60L。
[*]心超显示右心房被腹部包块从外部压迫，心室充盈不足，射血分数为70%–75%。
[*]硬膜外导管放置尝试用于术后镇痛但没有成功。
[*]全身麻醉，左倾卧位以避免仰卧位低血压。
[*]经食管超声实时监测患者心功能和容量状态。
[*]患者放囊液时持续输注去氧肾上腺素帮助维持血压。
[*]术后入ICU进一步支持治疗。
[*]多学科协作至关重要。
03总结术前：对体位及心、肺、肝、肾功能应着重评估，尽量改善患者营养状况，尽量纠正异常情况；
术中：密切监测，加强容量判断和容量控制及重要脏器的保护；
术后：加强监护和管理；
术前、术中和术后管理的详细规划对改善患者的预后起重要作用。
编辑丨刘雨晴审核丨申 磊
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