综述 | 区域阻滞麻醉技术在髋关节手术中的应用进展
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-5-30 17:43 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志,作者王亚琴,石翊飒,等
区域阻滞麻醉技术在髋关节手术中的应用进展
王亚琴 石翊飒 闫庆阳 马玉英兰州大学第二医院麻醉科通信作者：石翊飒Email: [email protected]
【摘要】随着超声技术在麻醉领域中的广泛应用和对髋关节神经支配的深入认识，越来越多的区域阻滞麻醉技术用于髋关节手术患者的麻醉与镇痛。本文就腰丛阻滞（LPB）、髂筋膜间隙阻滞（FICB）、腰方肌阻滞（QLB）、竖脊肌平面阻滞（ESPB）和髋关节囊周神经（PENG）阻滞的解剖及入路、临床应用和并发症等方面等进行综述，以探讨各种区域阻滞麻醉技术在髋关节手术中的应用进展。
【关键词】髋关节手术；超声引导；区域阻滞
髋关节手术患者多为老年患者，麻醉管理难度较大。与全身麻醉或椎管内麻醉比较，区域阻滞麻醉可改善患者围术期疼痛，减少阿片类药物用量，降低相关不良反应率，并维持术中血流动力学稳定［1］。近年来，随着超声技术在麻醉领域的广泛应用，各种区域阻滞麻醉技术层出不穷。本文探讨髋关节神经支配及不同髋关节区域阻滞麻醉技术在髋关节手术中的应用进展，并比较其优势与劣势，为临床提供参考。
髋关节神经支配解剖基础
支配髋关节的神经主要来自低位腰丛（L2—L4）及高位骶丛（L4—S1）的脊神经前支。Birnbaum等［2］通过尸体解剖发现，髋关节前囊主要由股神经（femoral nerve， FN）、闭孔神经（obturator nerve， ON）支配，其中FN主要支配前外侧部分，ON主要支配前内侧部分；而髋关节囊的后部和下部由骶神经丛支配，主要由坐骨神经（sciatic nerve， SN）及由股方肌神经（nerve to quadratus femoris muscle， NQF）支配髋关节囊的后内侧部分，臀上神经（superior gluteal nerve， SGN）支配髋关节囊的后外侧部分。髋关节前囊还受到副闭孔神经（accessory obturator nerve， AON）及后囊受到臀下神经（inferior gluteal nerve， IGN）的支配。AON在人群中存在的概率约为8%～29%，其起源具有高度变异性，既可起源于L2—L3、L3—L4、L3、L2—L4神经的腹侧支，也可以直接起源于ON［4］，而IGN是否作用于髋关节后囊尚存在争议。Gerhardt等［5］研究表明，感觉纤维主要存在于髋关节囊的前部和上外部，而后部及下部均未发现感觉纤维，其主要由机械感受器组成，提示该部位是髋关节手术镇痛的主要目标。另外，股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve， LFCN）的阻滞也十分重要，常参与支配髋关节手术切口的皮肤感觉［6］（图1）。
不同髋关节区域阻滞麻醉技术
腰丛阻滞 腰丛由T12、L1—L4神经前支构成，位于腰大肌深面、腰椎横突前方，即腰大肌间隙。腰丛阻滞（lumbar plexus block， LPB）主要作用于支配髋关节的FN、ON、LFCN，因其走形于腰大肌间隙，故又称腰大肌间隙阻滞。随着对LPB的深入研究，相继出现了多种技术的LPB，如“三叉戟”、“三阶梯”、“三叶草”、旁正中横突间隙、骶骨上腰大肌间隙阻滞等［7］。经典的后入路LPB常需侧卧位才能实施，而髋部骨折患者往往因剧烈疼痛难以变换体位，Liu等［8］报道了一种仰卧位LPB技术，由于腰丛位于腰大肌后三分之一的筋膜平面，腰方肌位于腰大肌的外侧，在仰卧位下，可通过腰方肌外侧至内侧入路阻断腰丛，该技术对于改变体位困难的患者来说十分受益，但其有效性及安全性有待临床进一步验证。
Ahamed等［9］研究表明，与蛛网膜下腔阻滞比较，0.5%布比卡因20～25 ml单次LPB用于老年髋部骨折闭合复位患者的术中血流动力学更稳定，术后首次要求镇痛的时间更长（3.796±0.728 h vs 8.702±1.260 h）。高翔等［10］研究表明，与全身麻醉比较，腰麻-连续硬膜外麻醉和腰丛-坐骨神经联合神经阻滞麻醉应用于全髋关节置换术均可减少患者术中出血量，缩短手术时间，明显减少术后24 h PCA用药量，术后并发症发生率低，术后恢复快，但腰丛-坐骨神经联合神经阻滞麻醉对于有椎管内麻醉禁忌证的高龄患者更为适用。
在疼痛管理方面，连续LPB和连续股神经阻滞（femoral nerve block， FNB）较PCIA能提供更好的全髋关节置换术后镇痛，并减少阿片类药物用量及相关不良反应；而在功能恢复方面，连续LPB较连续FNB和PCIA术后行走距离更长，患者满意度更高。与浅表神经阻滞比较，LPB、椎旁阻滞等靠近脊柱的深部神经阻滞更容易发生局麻药全身中毒及硬膜外扩散的风险，因此LPB的临床应用受到一定限制［6］。
髂筋膜间隙阻滞髂筋膜间隙是一个潜在的腔隙，后方以髂腰肌为界，前方以髂筋膜为界，髂筋膜浅层以阔筋膜覆盖。在骨盆节段FN、ON和LFCN都位于髂筋膜下方，在髂筋膜下注射足量的局麻药，即使距离较远，局麻药也可在髂筋膜下方扩散到达这些神经。传统定位方法是在髂前上棘与耻骨结节连线的中外1/3处向尾端旁开0.5 cm进针，依靠穿过阔筋膜和髂筋膜时产生的双重突破感来判断针尖位置完成阻滞。Yuan等［13］研究表明，通过该技术将药物准确注射至髂筋膜间隙的概率仅为56%，而超声可通过准确定位髂筋膜间隙提高髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block， FICB）成功率。尽管如此，传统的腹股沟韧带下FICB（infra-inguinal fascia iliaca compartment block， I-FICB）并不能有效阻滞ON，因此，腹股沟韧带上FICB（supra-inguinal fascia iliaca compartment block， S-FICB）技术随之出现［6，14］，即在腹股沟韧带上方约1 cm处进针。S-FICB使局麻药向更高的头端扩散至腰肌筋膜、髂肌筋膜甚至到腰丛根部。
FICB用于髋部骨折患者术前镇痛的效果良好。Ridderikhof等［15］为22例髋部骨折患者行S-FICB镇痛，结果表明阻滞后60 min患者NRS疼痛评分的中位数由术前6分降至3分，且无不良反应发生。Chen等［16］观察两种入路的FICB用于急诊髋部骨折患者，与经典入路比较，S-FICB对ON和LFCN的阻滞成功率更高，阻滞后6 h和12 h患者运动时VAS疼痛评分明显降低，但两组患者静息时VAS疼痛评分和术后口服镇痛药差异不大。
Bravo等［17］研究表明，S-FICB用于全髋关节置换术后镇痛时阿片类药物用量及首次补救镇痛时间与LPB相似，但术后24 h通过皮肤测试发现S-FICB组感觉阻滞消退较慢，表明S-FICB阻滞时间更长，这可能与髂筋膜间隙相对腰大肌血管结构少而局麻药起效缓慢有关。另外，S-FICB组患者术后能独立行走楼梯时间及住院时间明显缩短，表明S-FICB可能较LPB对下肢运动阻滞的影响小，但这仍需进一步高质量的前瞻性研究来验证。
由于进针点远离目标神经，FICB引起神经损伤发生率较低。但足够的局麻药容量是取得阻滞成功的必要条件。临床所建议的超声引导下FICB的最低有效容量为30～40 ml，而长效的局麻药如罗哌卡因也通常用于延长镇痛时间，由此引起的局麻药全身毒性风险可能进一步增加［6，15］。因此应严格把控局麻药的总剂量。
腰方肌阻滞腰方肌位于腹后壁脊柱两侧，是不规则的扁肌，内侧前方是腰大肌，后方是竖脊肌，腰方肌被包围在胸腰筋膜的前中层之间。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block， QLB）根据进针方向及注药位置不同，分为4种入路［18］：外侧入路（QLB1）、后入路（QLB2）、前入路（QLB3）、肌内入路（QLB4）。Carline等［19］对QLB不同入路药物扩散的研究表明，QLB3在所有尸体的腰大肌和腰方肌均被染色，并向上扩散到腰丛分支。因此，QLB3或可用于髋关节手术围术期镇痛。腰丛分支通常位于腰大肌后1/3的腰大肌间隙内，筋膜层将腰大肌从后1/3的位置分隔开，并与腰方肌腹侧的腹横筋膜保持连续，这可能是局麻药液从QLB3扩散到腰丛的潜在途径［20］。
Wang等［21］研究表明，QLB3和S-FICB对于经后外侧入路行初次全髋关节置换患者的术后24 h内吗啡用量、首次补救镇痛时间以及静息和运动时VAS疼痛评分相似，但后者在术后2 h（28% vs 54%）和6 h（18% vs 42%）出现股四头肌无力的病例明显增多，原因可能与QLB3主要阻滞位于胸腰筋膜间隙的脊神经而很少对FN造成运动阻滞有关。
与LPB比较，由于QLB不直接与腰丛神经根接触，与之相关的神经损伤及硬膜外扩散的风险较低，但同样可导致不同程度的股四头肌无力。Hashmi等［22］研究表明，0.25%布比卡因20 ml行QLB3用于腰麻下行髋关节置换术的患者，其术后6 h和24 h的运动阻滞发生情况与FICB相似。
竖脊肌平面阻滞竖脊肌位于脊柱后方，斜方肌和菱形肌的深面，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block， ESPB）将局麻药注入竖脊肌与横突之间，以广泛阻滞脊神经，Forero等［23］首先提出并用于2例严重胸部神经病理性疼痛和2例胸腔镜肺叶切除术后急性疼痛的镇痛，现多用于胸腹部手术的镇痛。Tulgar等［24］研究表明，胸段ESPB局麻药液的扩散类似于椎旁阻滞，同时行腰段ESPB可见药液环绕腰大肌，起到类似于LPB的作用。超声下行ESPB的关键是识别椎体横突尖端，但由于腰段无肋骨，矢状位上较难定位横突。Kwon等［25］报道了一种横轴平面内侧入路技术，即超声探头横向置于椎体侧方并与肋骨方向一致，充分显示横突而使肋骨消失，采用平面内技术进针，触到横突后给药，使针尖准确到达横突，更适合腰段ESPB。
Tulgar等［26］对12例接受髋关节及股骨近端手术的患者行L4横突水平ESPB，使用0.5%布比卡因20 ml中加入2%利多卡因10 ml和生理盐水10 ml，除1例阻滞失败外，其他患者12 h内NRS疼痛评分均≤3分，并用碘海醇300 mg/ml替代生理盐水对1例术后需行计算机断层扫描的患者进行显影，观察到对比剂扩散范围为T12—S1，在L1—L2水平对比剂在同侧腰椎神经孔前方扩散，从L3开始扩散到腰大肌，在L5水平可观察到L4—L5脊神经、FN、ON周围出现大量对比剂，提示腰段ESPB可阻滞到LPB的大部分分支。随后该团队将ESPB和QLB3用于髋关节及股骨近端手术后镇痛，与标准静脉镇痛方案比较，腰段ESPB和QLB3的镇痛效果相似，均可提高患者术后镇痛质量［27］。
ESPB操作简单，解剖结构易于识别，发生椎旁扩散及硬膜外扩散的风险明显低于LPB，鲜有报道超声引导下ESPB可能导致血管内注射、血肿形成及肾脏损伤。
髋关节囊周神经阻滞Short等［28］研究表明，FN、ON始终支配髋关节前囊，而AON则不固定（仅部分患者存在），但FN和AON的关节分支始终位于髂前下棘和髂耻隆起之间，而ON则位于髋臼下内侧。Girón-Arango等［29］提出了一种新型区域阻滞技术，即超声引导下髋关节囊周神经（pericapsular nerve group， PENG）阻滞。具体方法为：患者仰卧位，将低频凸阵探头置于髂前下棘的横切面上，逆时针旋转超声探头约45°，对准耻骨支，在此平面内可观察到髂耻隆起、髂腰肌腱、股动脉和耻骨肌，采用平面内技术进针，将局麻药注射到髂腰肌腱前方和耻骨后支之间的肌筋膜平面内。
Girón-Arango等［29］将该技术用于5例髋部骨折患者，使用0.25%布比卡因20 ml，镇痛效果良好，阻滞后30 min患者中位NRS疼痛评分较阻滞前降低了7分。谢颖超等［30］研究表明，使用0.25%罗哌卡因30 ml分别行PENG阻滞与S-FICB用于股骨颈骨折患者的术前镇痛，与行S-FICB的患者比较，行PENG的患者在阻滞后5、10、15 min及摆放腰麻侧卧位即刻和侧卧位后的VAS疼痛评分明显降低，提示PENG阻滞起效更快，可缩短麻醉等待时间，患者满意度更高。
Pascarella等［31］研究表明，PENG阻滞联合切口局部浸润用于老年患者全髋关节置换术可明显降低术后48 h内NRS疼痛评分及阿片类药物用量，并缩短术后首次下床行走时间及改善髋关节活动度，促进患者术后功能恢复。Aliste等［32］研究表明，PENG阻滞较S-FICB能很大程度地保留术后股四头肌肌力，对促进髋关节置换术后患者早期物理锻炼有一定益处。
PENG阻滞作为一种新型的区域阻滞技术，只针对髋关节前囊的感觉分支，较少发生运动阻滞，Yu等［33］报道了2例PENG阻滞后发生股四头肌无力的病例，但均在术后24 h内恢复。
不同阻滞技术的优势和劣势
2017年《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》指出，髋部骨折患者的麻醉方式首选蛛网膜下腔麻醉［34］，但在部分存在心血管系统疾病及使用抗凝药的患者中限制使用［10］。LPB虽是下肢手术最重要的神经阻滞技术，也需与其他神经如SN、SGN、骶丛及T12/L1椎旁阻滞联合使用以满足手术需要［1］。S-FICB提高了对ON和LFCN阻滞的成功率，但对股四头肌肌力的影响阻碍了患者术后即时功能恢复［16，21］。对于QLB3和腰段ESPB有研究表明，用于髋关节术后镇痛可达到类似LPB的作用，尚不推荐单独用于髋部手术麻醉。PENG阻滞作为一种新的神经阻滞技术，因其较少对股四头肌产生影响，对促进患者早期物理锻炼有潜在优势，常与其他阻滞技术联合使用［30-32］（表1）。
小 结
超声可视化技术为髋关节手术患者提供了更多的区域阻滞麻醉方案，术前合并多种系统性疾病的老年患者也能进行区域阻滞。神经阻滞能够提供良好的术中及术后镇痛，在多模式镇痛中起到了关键作用，特别是在加速康复外科背景下，寻找更适合高龄高危患者的神经阻滞麻醉技术是麻醉科医师未来探索的方向之一。然而，较新的区域阻滞方法，仍需对其进行有效性及安全性的探索。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2023.04.019排版发布 | 张文娟责任编辑 | 张 伟内容审核 | 万 茹
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