超声引导下竖脊肌平面阻滞—横突内侧入路还是横突之间入路？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-6-4 08:39 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
图片来源 | 全景视觉
近年来，关于『竖脊肌平面阻滞』（ESPB）的研究层出不穷，文献所述的胸部ESPB的注射位置各不相同，报道的扩散情况也不一样。许多人描述在椎体外侧端注射，还有一些人描述在棘突外侧3cm处注射，还有研究压根没有具体说明注射部位。
进针位置和针尖位置的差异可能解释了这些研究在药物扩散和临床疗效方面的差异。
目前对ESP阻滞的作用机制或沿横突的最佳注射部位尚无共识。因此，有研究在14具尸体上进行注药实验并进行解剖，用于观察比较两种常用注药位置的扩散情况，以求优化ESP阻滞的针尖位置。
注药位置
图1 图2(A)：横突内侧注射；(B)：横突之间注射。
请注意，(B)不是紧靠肋横突韧带的后方，而是位于ESP肌肉的正前方。ESP，竖脊肌平面。
T5水平横突内侧ESP注射(MED)将超声探头置于T5水平横突的矢状面旁（从尾部计数肋骨到第五根肋骨，通过滑动探头，扫描到T5水平横突的内侧，来确定注射部位）。在确认T5水平横突后，向内侧扫查探头，直到确定T5椎板。
随后横向移动超声探头，直到再次识别横突。在这个位置，将穿刺针刺入，直到深入竖脊肌并与横突接触。通过注射1ml注射剂来验证针尖的位置，一旦确认，将0.1%的亚甲基蓝19毫升注射到ES肌群的深处。
T4和T5横突之间注射ESP(BTWN)
使用上述相同方法识别T4和T5后，将超声探头进行横向移动，直到在横突的最外侧识别出肋横关节。将探头稍微向内移动，将针从头尾方向穿入平面内，直到针尖深至ES肌，并位于横突最外侧的T4-T5间隙的中点。用1毫升注射剂确认针尖位置后，注射0.1%亚甲基蓝19ml。
图3横突之间(BTWN)注射针尖终点的矢状图。ES，棘竖肌；SCTL，肋骨上横韧带。
图4
横突内侧和横突之间竖脊平面(ESP)阻滞的超声图像。
结 果
表1TP内侧(MED)和TP之间(BTWN)ESP注射的染料扩散范围
图5横突内侧(MED)和横突之间(BTWN)ESP注射的硬膜外扩散
横突内侧ESP(MED)注射扩散在所有7次MED ESP注射中，脊肌和最长肌均被染色；仅4次MED注射中，较深的横棘肌染色(表1)。在5次MED注射中，染料横向扩散到髂肋肌。1例标本在T1-T2节段向外侧扩散至前锯肌。
在三次MED注射中，观察到向头颅方向扩散到C7水平，其中一次注射最高可达C4，累及最长肌。其他四种MED注射仅限于胸段。最后，在所有MED注射中，染料都达到了T6水平，并在一具尸体的最长肌内扩散到T12水平。
所有MED注射均可见背侧支染色，5次注射均可见腹侧支染色。背根神经节在6次注射中均有染色，其中4次扩散至背根，2次扩散至前根。有5次注射可见扩散至硬膜外，范围从0到3个节段，中位数扩散为1个节段(图5)。图6为MED注射的解剖图像。
图6
MED注射的椎板切除解剖。(A)黄色血管环表示神经根。白色虚线显示硬脑膜囊的切开边缘。注意T4背根神经节和背根的染色。(B)硬膜囊显示脊髓和鞘内神经根。DRG，背根神经节；MED，横突内侧注射。
横向间ESP(BTWN)注射扩散在所有BTWN注射中，竖脊肌(棘肌、最长肌、髂肋肌)和横棘肌均被染色。
在三次注射中观察到向头颅方向扩散到C7。四次BTWN注射仅限于胸段。所有BTWN注射的尾部均扩散到T7水平，其中一具身体的尾部扩散到T11水平。所有BTWN注射均可见前支和背支的染色，除一支外，其余均可见背根神经节、背根和腹根的染色。
硬膜外扩散范围从3到12个节段(中位数：5个节段)，鞘内扩散有5次(图5)。三次BTWN注射扩散到对侧，其中两次染色了背根神经节、背根、腹根和硬膜外间隙。
一具对侧扩散至硬膜外和鞘内间隙的尸体有不同程度的胸椎后凸，尽管尚不清楚这是否导致对侧扩散。在一次注射中，仅在鞘内间隙内有明显的背根染色，表明沿着脊神经背支的路线扩散。图7包括BTWN注射的解剖图像。
图7
BTWN注射的椎板切除解剖。(A)蓝色血管环表示神经根。白色虚线显示硬脑膜囊的切开边缘。(B)硬膜囊显示脊髓和鞘内神经根。DRG，背根神经节。
最 终 讨 论
不同注射方式导致扩散范围不同的原因【1】ES肌肉前缘的注射深度不同；
【2】注射部位筋膜和周围肌肉的相对厚度不同；
【3】可能是由于SCTL的通透性不同或靠近胸区的注射位置有肋横孔；
【4】针尖在间隙内的位置也可能影响前向扩散和阻滞的成功；
【5】横突间组织复合体(ITTC)内含量的差异可能是前扩散不一致的原因。ITTC内脂肪组织和横棘肌组织数量不等，组织复合体内侧区域的肌肉较少，在不同胸椎水平上存在差异。ITTC的边界如下：前有上肋横韧带(SCTL)，后有胸腰筋膜和ES肌，内侧有肋横孔，外侧有肋间内肌的筋膜(图3)。
BTWN注射比MED注射扩散范围更广的可能原因两个注射位置(MED，BTWN)之间的主要区别是注射物在肌肉内和硬膜外扩散的模式。
由于MED(传统的方式)注射是引导针尖与横突骨性接触，并注入染料，针尖不太可能深入到胸腰筋膜，从而限制了注射物向椎旁和硬膜外间隙的前方扩散。
而BTWN注射被放置在ITTC内，恰好在横突后缘外侧连线的中点的前方（图3），由于缺乏骨接触和注射产物在ITTC中的沉积，BTWN注射可以获得更多的中枢神经轴组织的前部染色。
推测BTWN注射是通过以下几种机制促进前扩散的a)通过SCTL的开孔扩散到椎旁间隙；
b)ITTC和肋横孔向前内侧扩散；
c)发生在ITTC的背支开孔和伴行血管处；
d)通过肋间膜扩散到腹侧和背侧支，并通过ITTC扩散到椎旁间隙。
该解剖研究的局限性1)由于尸体组织中缺乏组织张力，以及呼吸和胸腔内压力的变化可能会对扩散产生潜在影响，因此，染料在活体组织中的扩散可能不会复制尸体内的扩散；
2)注射的体位可能会影响扩散范围，与本研究中使用的俯卧位相比，侧卧位和坐位的扩散范围可能有所不同；
3)此外，这项研究没有在横突外侧端注射设立对照组；因为阻滞结果和解剖技术可能因实施者而异，这可能会限制本研究结果与先前研究直接比较的可信度。
4)在活体组织中，小血管和组织内的血液聚集可能会限制染料扩散到椎旁间隙；然而，本研究作者认为，这不是一个显著的影响因素，因为在横突之间注射时，硬膜外和鞘内间隙的扩散是可以看到的。
结 论
在人尸体模型中，横突之间ESP注射比横突内侧ESP注射表现出更广泛的扩散，特别是在硬膜外间隙。在未来研究中，还需要进一步的人体研究，比较这些方法及其临床效果。参考文献：Harbell MW, Langley NR, Seamans DP, et al. Evaluating two approaches to the erector spinae plane block: an anatomical study. Reg Anesth Pain Med. 2023 Feb 16 :rapm-2022-104132.
内容 | CC98编辑 | 果芊
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