病例分享丨主动脉瓣关闭不全患者麻醉管理思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-6-4 08:47 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 孙乾伟
01病例介绍
一般情况：患者，女，52岁，因“反复心前区不适10天”入院；
诊断：风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全（重度返流），二尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值LVEF:51%，心脏增大；
拟在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术；
麻醉经过：
入室：BP 140/50mmHg，HR 90次/分，RR 14次/分，指脉氧 94%（吸空气）；
麻醉诱导：泵注右美，给予咪达唑仑、罗库溴铵、舒芬太尼、丙泊酚诱导，插管过程顺利， 行机械通气；
诱导完成后患者心率波动在50-60次/分、血压维持在130/50mmHg-120/50mmHg，血气分析未见明显异常。
突发情况：患者心率50次/分，血压逐渐下降：110/40mmHg→100/38mmHg→92/36mmHg→80/30mmHg；
处理：静注去氧肾200ug，血压回升至160/100mmHg，HR：50次/分；1分钟后，血压再次下降80/30mmHg；随即患者心脏骤停，心肺复苏效果不佳；
02讨论与分析
主动脉瓣病变：
主动脉根部血管壁病变：
复旦大学附属中山医院的研究人员对2011年1月至 2015 年12月在该院接受经胸超声心动图检查的325910例患者资料进行分析后发现，其中诊断为主动脉瓣二瓣化的患者有3673例（1.13%），男性占69.1%，明显主动脉瓣功能不全者占58.4%，升主动脉扩张者占52.5%，主动脉根部扩张者占19.2%。
主瓣反流的病理生理：
体征：
跨瓣血流量异常：决定因素1.血流通过期的开放瓣口面积；2.血流通过期的跨瓣压差；3.血流通过期的时间长短；
主动脉瓣关闭不全（舒张期）：1.舒张期主动脉瓣关闭不全程度；2.舒张期主动脉与左心室间的压差（外周阻力）；3.舒张期的长短（心率）；
氧供和氧需：
动脉氧气含量（不含物理溶解的氧气）计算公式为：CaO2 [毫升氧气/每100毫升血液] = Hb [克/每100毫升] ×1.34 [毫升氧气/每克血红蛋白]×SaO2
正常成年男性的动脉血氧含量由动脉血氧饱和度（SaO2）100%乘以15克/每100毫升的血红蛋白计算得出，约为20.1毫升/每100毫升血液。
这一结果再乘以心指数所得即为氧供：DO2 [毫升氧气/每分钟] = Hb [克/每100毫升]×1.34[毫升氧气/每克血红蛋白]×SaO2×10×CO[升/每分钟]
如果使用静息时的正常心输出量5升/每分钟进行计算，每分钟约有1000毫升氧气被输送至全身组织。
心脏的前向有效心输出量（CO）下降，机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量。
麻醉管理的关键=前向有效CO心脏手术体外循环前、非心脏手术全程：最低目标：维持CO；最佳目标：提高CO。
主动脉瓣关闭不全手术的麻醉处理要点包括：①避免增加后负荷，血压升高会使反流量进一步增加，降低后负荷时可以使用扩张动脉为主的血管扩张药，但用药时需谨慎，防止出现血压过低；②维持足够的前负荷，肺毛细血管楔压应保持在10～15mmHg左右；③防止心动过缓，心率慢时舒张期延长，会使反流量增加，但是应同样避免心动过速的发生，因为过快的心率将增加心肌氧耗并减少心肌的氧供（由于舒张期缩短所致），对提高心排血量并无帮助；理想的心率应该维持在75～85次/min左右；④维持正常的窦性节律，因为在主动脉瓣关闭不全患者，心房的节律性收缩对左心室的充盈十分重要，房扑或房颤者应以电复律进行积极的处理；⑤维持基本正常的心肌收缩力；
麻醉过程中如果出现对血流动力学有影响的心动过缓，可使用阿托品提高心率，无效时可注射异丙肾上腺素2-5ug。在心率及前负荷基本正常时出现血压降低，可使用多巴胺或多巴酚丁胺等强心药提高每搏量。血管收缩药因增加后负荷应尽量避免使用。术中出现高血压时可通过滴定使用阿片类药物、苯二氮卓类如咪唑安定、吸入麻醉药或血管扩张药等予以控制。
主动脉反流的干预策略选择：《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理指南》在需要进行其他心脏手术时，可考虑进行AVR（ⅡA）。重度患者又可分为有症状和无症状。有症状患者应进行AVR（Ⅰ）；对于无症状患者，如果左心室射血分数（LVEF）≤55%或需要同时进行其他心脏手术，则可考虑进行AVR（ⅡA）；LVEF＞55%且左室收缩末内径（LVESD）＞50 mm的无症状患者，也可考虑进行AVR（ⅡA）；LVEF下降至55%-60%，或左室舒张末内径（LVEDD）增加至＞65 mm的患者，外科手术低危，也可考虑进行AVR（ⅡB）；该指南认为，SAVR仍是大多数AR患者的标准手术。
慢性主动脉瓣关闭不全患者一旦出现症状，或尽管无症状，但超声心动图发现有中度以上反流伴左室扩大或有左室功能不全征象时应尽快手术。
编辑：刘雨晴审核：申 磊
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麻醉诱导后心效下降到50没有提升心率，该病人又用去氧肾上腺素，有可能是导致死亡的原因 不能让心率减慢
心率快点，反流就少些 增加了后负荷，导致返流进一步增加，心率降低后未及时处理提高心输出，最终心力衰竭
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