珠江视界 | 吴镜湘教授：如何做好肺隔离技术
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-6-6 18:09 编辑编者按
肺隔离技术是胸腔镜手术的重要麻醉支持技术，一般通过置入双腔管或支气管封堵器来实现。要较好地实施、管理肺隔离，麻醉医生需要熟悉技术细节，需要对单肺通气有深刻认识，亦需要有针对特殊患者灵活使用工具解决问题的能力。本期公开课笔记整理自吴镜湘教授的《如何做好肺隔离技术》。
https://v.qq.com/x/page/r3330tywpzb.html?sf=uri第347讲：如何做好肺隔离技术(吴镜湘教授)
整理：吴思达点评：张鸿飞一、 肺隔离技术及其演变
肺隔离技术：肺隔离技术是指将左右肺的通气路径分隔开，对一侧肺进行通气，而对另一侧肺进行气体密封，实现选择性单肺通气，阻止血液、痰液或脓液等污染物由患侧进入健侧造成交叉感染，同时利于更好地暴露胸腔内术野等。
肺隔离技术的主要作用：①改善手术视野；②预防通气侧肺被污染；③双肺分别通气；④保证氧合和呼吸循环的稳定。
其演变来自于胸科手术对麻醉的需求：非通气侧快速、充分萎陷；通气侧保护性肺通气、减少肺损伤。
二、 肺隔离技术的适应症及工具的演变
（一）适应症
1. 绝对适应症（主要预防健侧肺被污染）：肺部感染（脓肿）、出血、肺结核病等需要行肺部手术时2. 相对适应症：a. 为改善手术视野、脏器保护b.微创手术之必须：肺（包括肺移植） 食管、纵隔 大血管 心脏微创手术
（二）工具从双腔管/CO2+气胸/支气管封堵器→ 可视双腔/可视阻塞导管、封堵管的演变：
双腔管的演变：
三、做好肺隔离技术的三重境界
❖（一）新手级（从事胸科麻醉1-2年）：掌握基本功、多数情况下不求人
1、 练好基本功：了解适应症、禁忌症
（1）适应症：
（2）禁忌症：
2、 掌握双腔管和支气管封堵器的插管定位（1） 双腔管：A．工具：双腔管、听诊器、纤支镜B．定位方法：经验法，听诊法，纤支镜C．型号选择：男性:37F女性:35F特别矮小的女性（<150cm）:32F,28F特别高大的男性（>180cm）：38F
注意点：双腔管过粗：易造成声门、气管、支气管损伤，不易到位
双腔管过细：不能完全隔离左右两个肺脏增加气流阻力和清除分泌物困难支气管套囊充气过度，可能插入过深、低氧支气管损伤、移位、气胸
CT测量下，左侧双腔管的外径比左主支气管小1-2mm
D．方向选择：1.首选左侧双腔管：易放置，易定位，不易移位2.必须选右侧双腔管：手术涉及左主支气管，或左主支气管解剖异常3.选对侧：手术教学
E.插管深浅度：
3、熟练使用柔性气管镜（纤支镜）操作
❖（二）中手级（从事胸科麻醉3-5年）：能够解决别人遇到的部分常见问题和困难
1、能辨别住院医师所实施的肺隔离技术中插管管理是否合适（1）双腔管位置调整注意点一：体位改变：从平卧位到侧卧位放置体位后需重新确认导管位置！平均位移9.2±11.5mm95%置信区间：-13.8,+32.2mm
注意点二：右总支气管有变异！右总支气管较短 3%的病人右上叶开口在隆突水平或气管
因此：术前需要仔细研读CT片，了解右上叶支气管开口的位置。先插气管导管或喉罩纤支镜定位后再做决定。
2、纠正部分插管管理问题3、 了解和掌握可视化技术
❖（三）高手级（从事胸科麻醉5年以上）：对于首次遇到的问题，低年资医生没有经验时，能解决
1、能处理困难气道的肺隔离
胸科困难气道分类
上气道困难遭遇肺隔离需求
[*]处理原则是什么？
[*]如何选择插管方式？
[*]困难气道已插管，如何选择肺隔离技术？
原则：首先确保气道安全
插管方式：
困难气道清醒插管
诱导之后发生插管困难——之后需肺隔离
推荐可视喉罩
普通喉罩需要支气管镜引导可视喉罩更容易放入封堵器非困难气道：一般先将封堵器和喉罩组合好，喉镜暴露声门后先放入封堵器，再顺势置入喉罩
2、对于部分特殊病例的下气道管理有自己的经验
下气道异常与肺隔离技术（1） 压迫型下气道注意有无呼吸困难：不要轻易使用肌松药，保留自主呼吸注意患者是否有强迫体位手术中、麻醉诱导时一旦发生气道梗阻问题，快速恢复至平时能够通气的体位
评估要点：既要关心气道也要关心循环
[*]是否存在严重气道狭窄
-呼吸困难，仰卧位耐受度（咳嗽、压迫感） -支气管直径，必要时术前需放置气管支架
[*]围术期心血管意外风险评估
-大血管如肺动静脉内是否存在癌栓，术中癌栓脱落可能 -是否侵犯或包绕大血管，如上腔静脉或无名静脉 -必要时备股动、静脉插管 -必要时使用ECMO（2）瘘道型下气道异常右下叶术后支气管胸膜瘘气道管理难点： 正压通气无效 胸腔内液体灌入健侧肺 张力性气胸风险 诱导期呼吸循环同时崩溃的风险 氧储备低策略：快速准确肺隔离 考虑保留自主呼吸
注意点：此类患者有无效通气+误吸风险应尽可能避免正压通气
（3）阻塞型下气道异常——气管肿瘤气管手术麻醉难点：
[*]手术占用气道——呼吸管理有一定难度
[*]手术时间相对较长（隆突重建、组织工程气管）
[*]须与术者加强联系与配合
[*]强调术前计划：插管？喉罩？自主呼吸/控制呼吸？肺隔离？ECMO？硬质镜打通？
[*]气道管理方式（取决于肿瘤部位、长度、性质、阻塞程度和手术方式）
⇩ 评估重点：CT、气管镜、症状
注意点：因为气道内占用，已非传统意义上的肺隔离 可能需要手术医生在手术台上实施插管 高位肿瘤可能需要置入喉罩 术前是否有必要用硬质镜先对气道打通
评估结果决定气道管理方式
3．特殊情况的肺隔离技术（1）气管或支气管存在病变者原则选择健侧双腔管，但右侧支双腔定位难度大折衷方案：全部选择左侧双腔插管但除外下列必须选择右侧双腔： 左主支气管管腔狭窄或受压 左主支气管既往手术史 涉及左主支气管重建手术
（2）气管切开患者的肺隔离技术
（3）气管造口与肺隔离
术后拔管的注意事项下气道压迫不能忽视后续问题
拔管前再评估：
插管期间是否有粘膜水肿、气道损伤、出血或气道撕裂拔管后是否有气道塌陷风险术中是否存在喉返神经损伤
困难气道的拔管要等患者完全清醒和意识恢复：
备好交换导管，尝试拔管时应用
气管手术困难气道的术后管理需小心
此类手术患者处于头低位，下颌缝至前胸壁上，需要早期拔管，减少机械通气。
应充分做好麻醉管理，精确用药，早期拔管，准备交换导管。
指导老师点评：
肺隔离技术（Lung isolation technology）通常通过使用支气管封堵器（bronchial blocker，BB）或双腔气管导管（double-lumen endotracheal tube，DLT）实现对肺脏的解剖学或生理性隔离。单肺通气（One-lung ventilation，OLV）是肺隔离技术在临床应用的最典型代表，主要目的是辅助手术暴露、避免术野移动或防止患侧病变的交叉感染等。
肺隔离技术或OLV的主要手术适应症包括胸部手术（肺叶切除、胸腔镜手术、肺移植术、膈疝修补术、胸膜融合术或胸膜切除术）、心脏手术（微创心脏手术、心包切除术、涉及胸主动脉的手术）、神经系统手术（胸交感神经切除术、胸椎前路手术）等。
肺隔离技术的病理性适应症主要包括需要实现解剖性肺隔离的单侧疾病状态（需要肺灌洗如肺泡蛋白沉积症、严重的感染或非感染性分泌物过多、肺出血）、需要生理性肺隔离和分别通气的单侧疾病状态（肺实质性疾病或损伤、支气管胸膜瘘、胸部手术后并发症、单侧支气管痉挛）
近年来关于肺隔离技术的进展更多集中于导管的改进，如可视双腔气管导管（ET View DLT）、可监测心排血量的DLT（ECOM-DLT，其检测电极位于气管套囊上）（如图）。关于胸科手术的麻醉及肺隔离技术的应用技巧，可参见近期发表于AA的文章（Cohen E. Current Practice Issues in Thoracic Anesthesia. Anesth Analg 2021; 133:1520.）。
近年来，非气管插管或保留自主呼吸的麻醉，在胸腔镜手术（VATS）如肺结节切除术、肺大疱切除术和肺叶切除术中的成功应用备受关注（PMID: 15511470、21869676）。甚至有学者提出其是胸科手术的未来趋势（PMID: 25896196）。有研究表明，在使用肌松药完成双腔气管插管，胸腔镜手术或开胸后恢复自主呼吸，机械性单肺通气的时间可降低76.6%，平均最高呼气末CO2分压为52.3mmHg（38-66），平均最低氧饱和度为93.8%（86-99），呼吸频率为10-25bpm，平均手术时间为83.3min（55-130）（PMID: 33433769）。该领域国内的研究也处于国际领先水平，如广州医科大学附属第一医院麻醉科，近期蓝岚教授团队发表回顾性研究文章（PMID: 31782951），在既往有对侧开胸史的患者，本次开胸手术采取自主呼吸。主要结局指标为呼吸力学和血流动力学的数值，次要结局指标为术后恢复情况和相关并发症。结果发现，自主呼吸的胸腔镜手术组，患者的手术与麻醉时间明显降低，呼吸峰压明显降低，术中镇痛药用量明显减少；而术中及PACU的生命体征和氧合稳定。该研究结果提示保留自主呼吸的麻醉在二次对侧开胸手术中的可行性。该团队同时将该技术安全用于肺功能不全患者的纵隔肿瘤切除手术、气管内肿瘤、食管肿瘤、老年患者及肥胖患者非小细胞肺癌手术等（PMID: 33313189、34419362、32447374）。虽然有较多证据表明保留自主呼吸下胸科手术的可行性与安全性，但该方法需要选择合适的患者及病种，需要外科医生具备较高的手术能力，同时麻醉医生应具备处理开胸手术复杂情况的丰富经验，具备必要时术中紧急建立肺隔离技术的能力，做好处理困难气道的预案等。
指导老师简介：张鸿飞
博士后，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，南方医科大学珠江医院麻醉科主任。现为中国药理学会麻醉药理专业委员会常务委员、中华医学会麻醉学分会麻醉药理学组学术秘书、广东省临床医学学会麻醉学专业委员会主任委员、广东省医学会麻醉学分会副主任委员、广东省麻醉医疗质量控制中心副主任、广东省药学会麻醉专家委员会副主任委员等。担任Ibrain英文杂志编委、《中华麻醉学杂志》通讯编委、《国际麻醉学与复苏杂志》青年编委。参与制定本行业专家共识或指南6部；主持国家自然科学基金、广东省自然科学基金等10项；在Advanced Materials、Anesthesiology、British Journal of Anaesthesia、Stroke、Anesthesia & Analgesia等期刊发表SCI文章20余篇，最高影响因子32分；主编/主译著作十余部。主要研究方向为脑卒中的炎症机制、卒中相关的远隔器官功能损伤机制、全身麻醉机制、围术期器官功能保护、危重病患者围术期血流动力学变化及容量管理。
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