急性心肌梗死后心源性休克围术期处理措施及要点
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-6-17 10:04 编辑以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界血运重建
心肌血运重建是唯一以证据为基础的干预措施，以减少 CS-AMI 的死亡率。因此，任何心电图有心肌缺血证据的休克患者，在都必须优先进行急诊血管造影。与最初的医疗管理相比，立即血运重建显著降低了6、12和72个月的死亡率，而延迟了血运重建对结果有不利影响。之后的随机对照试验证据支持在CS-AMI患者中，通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对罪魁祸首病变立即进行血运重建，降低了30天和1年时全因死亡率，多血管疾病患者应该接受分阶段血运重建策略。
CS-AMI的外科治疗
手术血运重建主要保护无法进行 PCI 或存在操作并发症（例如冠状动脉夹层或不适合经皮引流的心包填塞）的患者。CS-AMI患者的这种干预显然是极高风险的，需要仔细的个体化治疗。手术是AMI机械并发症的主要治疗方法，如急性严重缺血性MR或VSR。如果不进行干预，这些并发症将导致可怕的预后。在可能的情况下，目前的做法是在手术前尝试用短期机械循环支持（MCS）稳定患者，如主动脉内球囊泵（IABP）或动静脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）。这可以在随后的手术操作之前解决终末器官功能障碍，并使坏死心肌的易碎区域纤维化，从而增加成功修复的机会。
呼吸与气道管理
出现或发展为CS-AMI的患者可能需要有创通气，原因是心理状态改变、血液动力学不稳定、气体交换受损，并且可能有助于PCI。对于不适合进行有创通气的患者或休克状态较轻的患者，可以考虑使用无创持续气道正压通气（CPAP），但对于后一组，应做好准备用于紧急气管插管。机械通气应遵守肺部保护原则，包括低压和低潮气量通气，以减少炎症介质的释放，减轻叠加医源性肺损伤的负担，并优化肺血流。
应结合急性心肌梗死的解剖部位考虑正压通气的好处(改善氧合、减少LV后负荷和呼吸功)以及不利影响(减少静脉回流和前负荷、减少RV输出量和CO)。应谨慎选择合适的PEEP进行肺部保护性通气。这在单独的RV衰竭中尤为重要，因为胸内压力增加对RV后负荷有不利影响。
循环管理
围手术期和重症监护的管理目的是通过扭转所描述的病理生理并在必要时提供终末器官支持来恢复血液动力学稳定性。没有强有力的证据表明有任何的特效药，选择取决于临床医生的熟悉程度和是否存在严重的肾损伤。需要考虑所有升压药和肌力药引起心律失常的可能性，尤其是在休克已经与严重心律失常相关的情况下。
低血压是一种常见的临床特征，需要全身心投入管理。液体状态的评估可能具有挑战性，尤其是在年轻患者中，由于更有效的补偿机制，老年患者中出现的典型充血临床症状将不存在。CS-AMI的病理生理机制不会使患者的容量耗尽，相反，因此进行液体复苏是潜在的危险。此外，低血压的药物治疗通常从输注去甲肾上腺素开始。然而，这是有争议的，因为CS AMI绝大多数与强烈的内在血管收缩和高全身血管阻力（SVR）有关。需要非常小心地进行滴定，并进行有创监测，以避免主要的血管升压作用导致左心室后负荷的显著增加。相反，由于CS-AMI综合征的不利神经激素激活，去角质化酶在减少左心室后负荷方面是有益的。表4比较了常用的血管升压药和正性肌力药。
CS-AMI常用的血管加压药和正性肌力药的比较
治疗应以有创监测为指导（动脉置管），尽管没有特定的证据，60-65毫米汞柱之间的 MAP 通常是有针对性的。经桡动脉的血管通路是 PCI 的首选，如果患者尚未接受心导管治疗，则应考虑使用动脉导管或 ABG 取样进行动脉血气监测，包括一系列的乳酸浓度，可以指导复苏。如果出现中心静脉波形异常或中心静脉导管中心静脉压显著增加，中心静脉导管(CVC)可能会提供一些相关信息。超声心动图也可用作重症监护病房的血流动力学监测器，通过评估心内压的趋势和药物滴定对个体心室功能的影响来指导药物治疗。它也可以通知呼吸机管理，特别是 PEEP 滴定的最佳 RV 功能。肺动脉导管置入提供了大量关键数据。可持续监测左、右心脏充盈压、CO/心脏指数(CI)、室上性心动过速(SVR)和肺动脉上静脉血氧饱和度(PA)。这允许滴定血管加压药，舒张剂，利尿药物和 MCS。相比之下，基于动脉波形分析的微创CO监测仪在 CS-AMI 使用有限，因为强烈的外周血管收缩和可能伴随使用 IABP。
镇静
必须确保最佳的镇静状态能够实现最佳通气、减少氧气消耗和避免心理伤害，同时尽量减少镇静剂可能产生的不利影响。没有强有力的证据支持或反对使用特定的药物。选择的药物应在病人血液动力学状态的范围内使用，并注意避免过度镇静的危害。
关注肾脏
超过三分之一的 CS-AMI 患者会发生急性肾损伤(AKI)。应继续进行标准的肾脏监测，包括每小时尿量和定期血清肌酐。肾脏替代疗法(RRT)可用于治疗严重的代谢性酸血症和优化血管内状态。连续的血液动力学稳定的方法，如超滤或血液透析滤过，是最合适的。如果需要全身抗凝治疗，循环肝素化是有用的，但是对于术后患者可能不合适，并且存在发生低血小板计数的风险。替代品，如局部抗凝柠檬酸盐，正在越来越多地被使用。
胃肠道与肝脏
胃肠道和肝功能检查应每天进行评估，超过50% 的患者出现肝功能紊乱，常表明 RV 充血。增加的转氨酶可以表明肝脏灌注不足，并要求进一步尝试稳定血流动力学。一般的 ICU 血糖控制和溃疡预防的做法应该遵循。在休克的初始阶段，肠内灌注可能较差，推迟营养开始或考虑早期肠外营养可能是适当的。同样，肠内灌注不良和使用阿片类药物可能会损害肠内抗血小板药物的摄取，可能需要静脉注射替代品。
术中管理
管理目标与其他 ICU 患者相似: 确保冠状动脉灌注，降低心肌耗氧量，增加终末器官灌注。清醒患者直接 PCI 的麻醉通常可以使用镇静剂; 然而，如果患者休克，则更可能需要全身麻醉和控制气道。气管插管的决定通常是由于严重的心肺或神经系统问题。一般的考虑将包括要求对没有进食的病人进行紧急气道管理，以及要求进行远程现场和时间紧迫的麻醉。
早期请麻醉医生会诊应该被强调，以便能够快速的术前评估，这应该考虑休克表型和当前的心血管支持水平。手术的要求应与心脏病学同事讨论，包括需要 MCS 的可能性。为了确保麻醉的安全进行，应该对患者个体应用先进的药理学知识。即使是相对“心脏稳定”的诱导药物也可以减少交感神经张力，并且应该进行仔细的滴定，考虑到由于低CO，静脉注射药物可能减少分布体积和缓慢的临床效果。应采用平衡麻醉，仔细滴定静脉或挥发性麻醉剂，并辅以短效阿片类药物，术后患者可能需要入住 ICU。
出现或发展为 CS-AMI 的患者血流动力学不稳定，手术后需要继续插管和通气。如果血液动力学稳定性和代谢状态得到很大改善，例如在 A 期或 B 期 CS 患者中，并且已经进行了相对较短的经皮手术，则可以考虑拔管。然而，在ICU进行有控制的拔管之前，应考虑进行一段短暂的机械通气，并进一步优化血流动力学和代谢状态。
机械辅助循环经皮临时 MCS 装置(表5)用于难治性 CS-AMI 的管理，以提高CO ，同时试图尽量减少儿茶酚胺的剂量，从而减少其有害作用，而不显著增加缺血的风险，并且有利改变心肌氧供需关系。在 CS-AMI 中，最常用的经皮支持装置是 IABP 和微轴 LV 辅助装置(LVAD) 。MCS 的使用确保正确的药物“剂量”和使用所需的最少的支持。更大的CO增加是以增加植入的复杂性和支持期间并发症的风险为代价的。因此，只有在明显必要的情况下，才应采用较高形式的支持。这在接受 PCI 的患者中尤其如此，因此他们在接受MCS强制抗凝的同时进行双重抗血小板治疗。
机械循环支持是一个暂时的策略，给予多学科小组时间来改变预后。这是通过允许血运重建或手术干预，促进心肌恢复，或建立先进的心力衰竭治疗(长期 MCS 或移植)。只有40% -50% 的患者可能需要 MCS，其中25% -35% 的患者不太可能受益，15% -25% 的患者可能受益，识别这类患者是至关重要的。
1、主动脉内球囊反搏使用 IABP 的生理益处包括增加主动脉舒张压和舒张压时间指数(增加冠状动脉血流量) ，减少左心室后负荷和张力时间指数(降低心肌氧需求) 。IABP 可以快速上机，并且在使用方面有广泛的临床经验。然而，增强是适度的(0.8-1.0 L/min) ，需要患者自身心脏收缩力，并且由于它是心电图门控的，其功效可能受到心动过速的限制(尽管实际上置入 IABP 通常会导致窦性心率减少)。禁忌症包括主动脉夹层和显著的主动脉瓣关闭不全(AR) ，IABP 将加剧病情。在接受血运重建的患者中使用 CS-AMI 的证据是有争议的，但使用仍然是常见的，并且在 ACS 机械并发症的情况下减少 LV 后负荷以及在 VA-ECMO 支持期间减压 LV 具有价值。
2、微轴左心室辅助装置通过股动脉或腋动脉插入 Impella 轴流泵(丹弗斯) ，逆行穿过主动脉瓣进入 LV，通过将血液泵入近端主动脉直接增加 CO (增加2.5-5.0 L/min)。动作独立于天然心脏功能和节律，LV 减负(降低 LVeDP 和壁张力)减少心肌耗氧量，有利于 LV 主动脉解偶联。早期置入有利于更复杂的冠状动脉介入的治疗，并可能与更好的结果有关。与 VA-ECMO 一起使用也可以促进 LV 减负，防止左室扩张、主动脉瓣关闭不全和随之而来的恶化的肺水肿和血栓形成。置入可导致一定程度的AR，先前存在的显著AR是一种禁忌症，金属主动脉瓣置换术和左室壁血栓的存在也是如此。
3、动静脉体外膜氧合静脉动脉体外膜氧合越来越多地应用于 CS 的治疗。外周套管插入(通过同侧或对侧股动脉和静脉)减少了手术入路的并发症; 然而，LV 后负荷增加(减负不足) ，结合使用IABP或LVAD可能会减少这种增加。动静脉体外膜肺氧合ECMO启动相对较快，可提供高度的心肺支持(输出量：50-100ml/kg.min)。不寻求全面的支持，因为维持固有的左室射血是必要的，以防止左室和肺血栓。强心药和 IABP/LVAD 在这方面发挥着越来越大的作用 ，发生系统性血栓栓塞症和肢体缺血的风险很大。
经皮临时机械循环支持装置示例
总结急性心肌梗死患者中 CS 并发症约占10% ，是 ACS 后院内死亡的主要原因。急诊血管造影和血运重建是唯一的循证治疗。管理需要一个多学科团队成员的迅速和有效的参与，其中包括心脏病专家，心胸外科医生，麻醉医生和重症监护医生。及时、果断和以病人为中心的决策对成功的结果至关重要。在血运重建之前，之中和之后，必须同时使用血管活性药物和适当的 MCS 来处理衰竭的心肌以及由此产生的血液动力学不稳定性和由此产生的终末器官功能障碍。
文献来源：Milne B,Dalzell J R,Kunst G.Management of cardiogenic shock after acute coronary syndromes.BJA Education.2023;23 (5)：172-181.
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编译 | 赵博审核 | 钟巍
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