腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023 版）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-6-28 22:45 编辑图片来源 | 原文献
概述
『腹横肌平面阻滞』（transversus abdominis plane block, TAPB）是将局部麻醉药物注射在『腹横肌平面』（腹内斜肌与腹横肌之间的平面），从而对支配腹壁的肌肉、皮肤的神经产生阻滞作用的一种技术，能为经腹壁手术提供良好的止痛效果。
TAPB主要有3种入路
（1）肋缘下入路：以前腹壁的腹横肌平面为目标，位于剑突和髂前上棘之间的任何位置；（2）外侧入路：以腋中线和腋前线之间的外侧腹壁中的腹横肌平面为目标；（3）后入路：以腰方肌前外侧水平的腹横肌平面内为目标。
根据手术范围，脐以上手术推荐肋缘下入路，脐以下手术推荐外侧入路与后入路。
解剖学特点
腹横肌平面是一个包含T7～L1脊神经前支的解剖平面，位于腹内斜肌和腹横肌之间。在腹壁前面，腹横肌平面位于腹横肌和腹直肌之间，阻滞的主要目的是肋间神经的前皮支，临床上此部位的TAPB多被腹直肌鞘阻滞取代。
01腹横肌平面的肌肉
腹前外侧壁的肌肉包括位于正中线两侧的腹直肌、锥状肌以及位于外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。
01 腹直肌（rectus abdominis）腹直肌位于腹壁的最前方，为上宽下窄的带形多腹肌，位于腹白线的两侧，包裹在腹直肌鞘内。肌纤维被3～5个『腱划』（tendinous intersection）分隔开。腱划是腹直肌肌节融合的痕迹，与腹直肌鞘的前层紧密愈合。
02 锥状肌（pyramidalis）锥状肌为三角形的小扁肌，长3～7cm，位于腹直肌鞘内腹直肌下端的前内方。该肌在人类已退化，甚至缺如（5.6%）。
03 腹外斜肌（obliquus externus abdominis）腹外斜肌为腹前外侧壁最外面的扁肌。左、右各一块，纤维自外上向内下走行，起于第 5～12肋骨外面，后部止于髂嵴。
前部移行为腱膜，参与形成白线。位于耻骨结节间至髂前上棘的腱膜部分增厚，并向后反折，形成沟槽状，称为『腹股沟韧带』（inguinal ligament）。
04 腹内斜肌（obliquus internus abdominis）位于腹外斜肌深面，肌纤维由外下斜向内上，起于腹股沟韧带外侧、髂嵴和胸腰筋膜，止于第10～12肋骨下缘，在腹直肌稍外侧部移行为腱膜，分两层包绕腹直肌，参与构成腹直肌鞘的前、后层及腹白线。
05 腹横肌（transversus abdominis）在腹内斜肌的深面，位于腹肌的最深层。肌纤维横行起自第 7～12 肋骨内面，胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧。至腹直肌外侧缘移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘后层及腹白线。
图1 腹壁肌层，显示腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌
02腹横肌平面的神经
此神经来自于T7～L1脊神经前支，节段性分布在腹壁上，脊神经从各自的椎间孔发出后主要分为前支和后支，后支经相邻椎骨横突之间向后走行，分布于胸腰部的深层肌肉和皮肤；前支在胸廓下缘分别由相应的肋间隙或12肋前端进入腹壁。
前支T7～T11为肋间神经（intercostal nerve），T12 神经前支为肋下 神经（subcostal nerve）；髂腹下神经（iliohypogastricus nerve）/髂腹股沟神经（ilioingunalis nerve）均来自T12～L1脊神经前支（腰丛分支）。因此，腹横肌平面及腹直肌鞘所涉及的神经为肋间神经、肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。
图2 胸腹部脊神经走行、分布
01 T7～T11肋间神经和肋下神经
T7～T11肋间神经和肋下神经在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直肌的外侧缘处进入腹直肌鞘，浅出为前皮支，分布于腹前壁皮肤。T7～T11肋间神经和肋下神经除支配腹前外侧壁诸肌外，至腋前线附近还发出外侧皮支。
T7～T11外侧皮支分为前支和后支，前支支配前外侧腹壁；后支向后穿行，支配背阔肌区域的皮肤。但肋下神经的外侧皮支不再分为前支和后支。
图3 T12脊神经出椎间孔后走行与经过的解剖
02 髂腹下神经此神经从腰大肌外缘穿出后，沿腰方肌的前面向外下行走，在髂嵴上方穿入腹内斜肌和腹横肌间前行至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤。同时髂腹下神经支配行程沿途的腹前外侧壁肌。
03 髂腹股沟神经此神经位于髂腹下神经下方约一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后进腹股沟管，位于精索或子宫圆韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇。
03腹横肌平面的周围血管
01 腹部浅血管腹部浅血管均在浅筋膜内，脐平面以上的浅血管较细小，动脉为肋间后动脉的分支，浅静脉主要汇入胸腹壁静脉，继经胸外侧静脉注入腋静脉；脐平面以下有较粗大的腹壁浅血管和旋髂浅血管。
图4 腹壁前外侧浅部血管
『腹壁浅动脉』（superficial epigastric artery）起自股动脉，在腹股沟韧带中点下方2.5cm处穿筛筋膜浅出，上行于腹部浅筋膜的浅、深两层之间，最高可达脐平面。腹壁浅动脉多分为内、外侧两支，分别沿腹股沟韧带中点垂直线的两侧上行。
『腹壁浅静脉』（superficial epigastric vein）与动脉伴行，向下注入大隐静脉，也可经深静脉注入髂外静脉。
02旋髂浅血管
『旋髂浅动脉』（superficial iliac circumflex artery）发自股动脉，位置常较腹壁浅动脉高, 在浅筋膜两层之间，沿腹股沟韧带斜向外上方，可达髂前上棘。体表投影为腹股沟韧带中点下方1.5cm处至髂前上棘连线上、下1cm范围内。
『旋髂浅静脉』（superficial iliac circumflex vein）与动脉伴行，向下汇入大隐静脉，也可经深静脉回流至髂外静脉。
03 腹壁深层血管
图5 腹壁前外侧深部动脉
[*]『腹壁上动脉』（superior epigastric artery） 为胸廓内动脉的延续，经膈的胸肋三角处进入腹直肌鞘内，于腹直肌后面或内部下行，营养腹直肌及腹前壁皮下组织和皮肤。同名静脉与其伴行。
[*]『肋间后动脉』（posterior intercostal artery）及肋下动脉（subcostal artery） 第 7～11 对肋间后动脉和肋下动脉越过肋弓至腹前壁，行于腹横肌与腹内斜肌之间，营养附近各层结构。终支穿入腹直肌鞘，与腹壁上、下动脉的分支吻合。同名静脉与其伴行。
[*]『腹壁下动脉』（inferior epigastric artery） 在近腹股沟韧带中点内侧上方1cm左右处发自髂外动脉，在腹膜外组织内斜向上内，经腹股沟管深环内侧入腹直肌深面，与腹壁上动脉吻合。同名静脉与其伴行。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中点与脐的连线，腹腔穿刺时应在此投影的外上方进针，以免损伤该动脉。
[*]『旋髂深动脉』（deep iliac circumflex artery） 约与腹壁下动脉同一水平发自髂外动脉外侧，在腹股沟韧带后方斜向外上方，至骼前上棘附近发出数支，终末支进入髂嵴内唇。
04TAPB的超声解剖
支配腹部皮肤感觉的各神经在体表呈条带状分布。相邻神经分布之间存在重叠区域，单根神经损伤时会出现支配区域皮肤的感觉减弱或疼痛改变，2条以上神经损伤时出现带状疼痛或感觉缺失区。临床上常根据皮肤疼痛或感觉障碍来确定脊髓疾病损害的节段或者需要阻滞的平面。由于这些节段性的胸腹脊神经前支在穿出腹内斜肌前均在腹横肌表面走行，因此在腹横肌表面给予阻滞药物后可以提供腹壁前外侧的神经阻滞作用。但由于外侧皮支在腋前线附近离开腹横肌平面，因此如果需要对前壁和侧壁同时进行阻滞，则建议从腋前线后方注射阻滞用药
然而，大多数外侧皮支在进入腹横肌平面之前就已经浅出，只有T11和T12的皮支在腹横肌平面内有较短的行程。药物在腹横肌平面的扩散可能受解剖变异、药物注射剂量和不同部位入路的影响。
此外，根据尸体和影像学验证，在不同腹横肌平面注射染料显示不同的神经受累。为了在不增加阻滞区域范围和避免增加全身毒性的情况下获得最佳的阻滞平面，需根据节段性神经分布情况来选择最合适部位的TAPB是很重要的。
根据节段性神经分布的特性：T6～8脊神经供应剑突下方与肋缘平行的区域；T9～12脊神经支配脐周区域和肋缘与髂骨之间的外侧腹壁；L1脊神经分布在腹股沟附近的腹部。因此将不同的入路分为3组，包括肋缘下、外侧和后部Petit's三角。Petit's 三角的下缘为髂嵴，前缘为腹外斜肌，后缘则为背阔肌的前缘。
阻滞范围
将局部麻醉药物注射到腹横肌平面，能够阻滞由T7～T12与L1支配的前腹壁表皮、皮下组织、肌肉和壁层腹膜的神经传入。
图6 腹横肌平面阻滞范围
适应证和禁忌证
01适应证
TAPB可作为多模式镇痛的一部分应用于腹腔和盆腔手术患者的术后镇痛。此外对于椎管内穿刺困难（如病态肥胖的患者）或者存在椎管内穿刺禁忌证的患者，TAPB可作为镇痛替代选择之一。
适应证
(1)上腹部手术，如开腹或腹腔镜胃切除术、胆囊切术、联合肝段切除或肝移植术、胰腺手术、减重手术、造口还纳术等；
(2)下腹部手术，如开腹或腹腔镜结直肠手术、子宫切除术、剖宫产术、前列腺手术、开腹阑尾切除术等；
(3)腹部中线切口的手术，如疝修补术、肿瘤细胞减灭术等。此外TAPB也可以用于前皮神经卡压综合征、慢性腹部疼痛和难治性带状疱疹后神经痛的治疗。
02禁忌证
腹壁皮肤及软组织感染、穿刺点异常等。凝血障碍目前并不是其绝对禁忌。
阻滞方法
01体表解剖标记和定位方法
01 肋缘下TAPB指于肋缘下前腹壁入路的TAPB用于阻滞肋间神经T7～T9支配的上腹部腹壁皮肤感觉。本入路通常在超声引导下操作。穿刺点通常选择剑突和髂前上棘之间，在肋缘下方半月线外侧，由内向外的方向进针。
在半月线位置，腹横肌通常为皮肤与腹膜之间唯一的一层肌肉，但侧向跨过锁骨中线后肌肉层次即与外侧TAPB相似。肋缘下TAPB推荐采用多点注射的阻滞方式以获得最大的侧向平面扩散。
02 外侧（腋中线）TAPB指在腹壁侧面实施的腹内斜肌和腹横肌之间的平面阻滞。穿刺点位于外侧腹壁腋中线和腋前线之间，可阻滞T10～L1神经支配的区域。
肋间神经从相应的肋间隙发出后，在腹横肌平面内向前、向腹部中线方向走行，于腋中线处发出外侧皮支。外侧皮支和其穿过腹直肌鞘发出的前皮支支配从腋中线到腋前线的腹壁皮肤感觉。
T10神经支配脐部，L1神经支配腹股沟区域。
02 后侧TAPB腰部Petit's 三角阻滞后侧TAPB腰部Petit's 三角阻滞是最早采用的后入路TAPB方法。髂嵴上方、腋中线后侧可作为Petit's三角入路的体表标记，并可用盲穿的方法进行阻滞。超声引导的后侧TAPB入路则通常取腋中线后方，腰方肌的前外侧边界为目标进行穿刺。体表解剖标记和定位方法见图 7所示。
图7 体表解剖标记和定位方法
02无影像学引导阻滞方法（传统盲法入路）
01 单次突破法2001年Rafi首次描述基于『Petit's三角』进针的TAPB『盲穿法』。Petit's三角是侧腹部一类似三角型的区域，其下缘为髂嵴，前缘为腹外斜肌，后缘为背阔肌的前缘。
图8 Petit's 三角解剖位置
操作时患者取仰卧位，先在体表触摸Petit's三角的位置，寻找髂嵴最高点，在背阔肌前缘和髂嵴外缘交汇处，将针头垂直刺入皮肤直至碰到骨质外缘，随后针尖穿过髂嵴中间区域出现落空感，即到达腹内斜肌与腹横肌层之间，即『目标平面』。负压抽吸后注入局部麻醉药。
02 双次突破法双次突破法为O'Donnell等在2006年提出。患者仰卧，定位Petit's三角的位置，操作者1根手指从髂前上棘在髂嵴顶部沿着髂嵴往后触摸，直至感觉到背阔肌腹侧缘，在髂嵴上方Petit's三角区域向头侧进针，直到两次突破感后。此时，针已到达腹内斜肌和腹横肌之间的平面。
第1次进针的突破感为针尖穿透腹外斜肌筋膜层，到达腹外斜肌与腹内斜肌之间，第2次突破感表示针尖到达了腹内斜肌与腹横肌层之间。负压抽吸后，注入局部麻醉药。
单侧切口只需在单侧注射，例如在阑尾切除术中；双侧注射用于腹部中线或横向切口。
03 半盲法2011年，Chetwood等在腹腔镜直视下完成了TAPB。此方法由外科医师在腹腔镜下经 Petit's三角区域实施双次突破法，当感受到第2次突破感后注入一定量的局部麻醉药，如局部麻醉药注入腹横肌平面内则会推动腹横肌及壁层腹膜形成向腹腔内隆起的征象，称为『Doyle内凸征』。
如进针深度较浅则不会形成明显的Doyle内凸征；倘若进针深度较深，则可在腔镜下看到锐利的针尖突起。此方法可最大程度地避免穿刺针进入腹腔等并发症的发生。
03超声引导阻滞方法
超声探头：通常高频线阵探头适合大多数的TAPB，但是肥胖患者推荐使用低频凸阵探头。超声引导下TAPB的入路有以下3种方法。
01 肋缘下入路TAPB
[*]体表扫查
患者取仰卧位，将探头横向置于剑突下，找到成对的腹直肌图像和白线，然后倾斜平行于肋缘横向移动至锁骨中线处，可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层影像。而腹外斜肌与腹内斜肌在半月线位置已终止为腱膜，下方唯一的一层肌肉影像则为腹横肌，其内侧为腹直肌，也存在部分患者腹横肌影像可在腹直肌下方获得。
腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。
[*]进针方法
推荐采用平面内进针，穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药。也有部分患者腹横肌位于腹直肌的下方，局部麻醉药液可注射在腹横肌与腹直肌之间，注入时可见腹横肌下压征像。
[*]阻滞范围
理论上为T7～T9，适合于脐部以上腹部腹壁镇痛。
肋缘下入路TAPB见图 9、10。
图9 肋缘下入路 TAPB 探头放置的位置
图10肋缘下入路 TAPB 对应的超声图像，进针路线及药液注射部位示意图
02 外侧入路（腋中线）TAPB
[*]体表扫查
患者取仰卧位，将探头与身体纵轴垂直置于腋中线附近或在腋中线上，在肋缘和髂嵴之间的腹壁上，超声图像上可见明显三条横向排列的低回声结构，从浅到深分别是腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，同时肌肉之间存在高回声线状回声结构为其筋膜层。腹横肌的深面为腹横筋膜和腹膜，也为高回声线状影，可通过肠管的蠕动来判断腹膜，继而判断腹横肌位置。
[*]进针方法
采用平面内进针，在超声可视状态下，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局部麻醉药。在注药时，还可测量头侧至尾侧（纵向）及横向的药物扩散范围，以观察药物扩散的速度。局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间，呈梭形扩散，则说明平面正确。
[*]阻滞范围
理论上为T10～T12，适合于脐部以下的腹壁镇痛。
外侧入路（腋中线）TAPB 见图 11、12。
图11外侧入路（腋中线）TAPB 探头放置的位置
图12外侧入路（腋中线）TAPB 对应的超声图像、进针路线及药液注射部位示意图
02 后侧入路TAPB体表扫查 患者取仰卧位，将探头与身体纵轴垂直置于腋后线上，在肋缘和髂嵴之间扫查，可见腹外斜肌已经延伸成为腱膜，腹内斜肌逐渐变薄，腹横肌移行为高亮的腱膜，腰方肌和腹膜后脂肪位于腹横肌腱膜的深面，而浅面覆盖的肌肉影像则是背阔肌。
图13后侧入路 TAPB 探头放置的位置
图14后侧入路（腋中线）TAPB 对应的超声图像、进针路线及药液注射部位示意图
[*]进针方法
推荐采用平面内进针，药物注射在腹内斜肌与腹横肌腱膜之间，腹横肌腱膜的表面，注入药物扩散时应可见腹横肌下压的表现。
[*]阻滞范围
有研究表明，后侧入路TAPB范围可从T9～T12，甚至达 L1，提供更有效及持久的镇痛效果。
效果判断
01体表解剖注射局部麻醉药物后10～15min对神经所支配区域进行『感觉评估』
[*]询问患者是否出现腹壁皮肤感觉麻木，如存在麻木感，则说明阻滞成功。
[*]用湿酒精拭子擦拭双侧腹壁皮肤，询问患者是否存在温度觉的差异，如存在温度觉的差异，则说明阻滞成功。
[*]用钝针轻刺腹壁皮肤，询问患者是否存在痛感，如刺痛明显为3分；刺痛敏感性减弱为2分；有刺痛感但不明显为1分；刺痛消失为0分。以针刺皮肤痛感消失、触觉存在为部分阻滞；痛感、触觉完全消失为完全阻滞。
02不同入路阻滞范围
[*] 腹横肌平面侧入路法（腋中线法） 上达 T10，下达 T10～L1；
[*]腹横肌平面肋缘下入法 上达 T6～T9，下达T11～T12，甚至 L1；
[*]腹横肌平面后路法 上达 T5～T6，下达 T10。
并发症及注意事项
01并发症及其防治
由于TAPB是一种侵入性操作，与TAPB相关的并发症可归因于局部麻醉药或穿刺针，包括局部麻醉药的毒性反应、内脏损伤、腹腔内注射、神经缺血、血管内注射、感染、股神经阻滞、阻滞失败等。
01 局部麻醉药的毒性反应从概念上讲，TAPB是区域阻滞，通常需要较大容量的局部麻醉药，并且因手术需求，大多数手术麻醉方式需行双侧阻滞。因此，局部麻醉药的全身毒性仍然是一个问题，尤其是在老年患者或肌肉质量下降的患者中。
TAPB具有『第一相快速吸收』的特点，这可能与腹壁丰富的血管导致吸收面积增加有关，会导致局部麻醉药血药浓度快速升高。与其他躯干阻滞相比，TAPB局部麻醉药达到血药浓度峰值的时间缩短50%。此外，一旦注射到肌内组织（腹内斜肌或腹横肌内）可导致更快的局部麻醉药物吸收。所有这些因素都可能导致局部麻醉药的全身毒性反应。
研究发现，行TAPB时患者可能出现局部麻醉药血药浓度高于全身毒性反应阈值。因此，应该控制局部麻醉药的剂量，注意患者合并症、病理生理状态和注射部位的特殊性，并对局部麻醉药中毒症状始终保持警惕，从而提升应用TAPB的安全性。
02 与穿刺针相关的不良事件盲穿法TAPB现已极少使用，在超声引导下，由于操作不熟练等在 TAPB 时过度移动穿刺针会增加神经和血管损伤的风险。
此外，在进行TAPB时，穿刺针尖如果不慎穿过腹横肌和腹膜，从而导致腹膜破裂和内脏损伤。上述并发症强调在超声引导下TAPB操作中全程观察穿刺针长度的重要性。02注意事项
[*]操作者应熟悉相关解剖知识，如TAPB需要依次识别三层腹壁肌肉和腹膜，并接受规范化的技能培训和实践。
[*]阻滞前开放静脉通道，做好监测和急救设备准备。
[*]阻滞过程中应注意和患者保持沟通，了解其精神状态，以便及时发现和处理意外情况。
[*]TAPB时需警惕局部麻醉药全身毒性的危险。在注射局部麻醉药之前使用生理盐水进行水分离是必要的，一方面确认针尖在正确的筋膜平面，另一方面观察针尖是否在血管里。除了应注意不要超过局部麻醉药的最大剂量外，麻醉科医生还应考虑使用稀释的局部麻醉药和在局部麻醉药混合物中添加佐剂如肾上腺素等，以延迟局部麻醉药血浆的吸收。
[*]实施TAPB之前，麻醉科医生与外科医生之间及时有效的沟通对于避免局部麻醉药过量至关重要。
[*]在超声引导TAPB时必须注意观察穿刺针的整个长度，防止穿透腹横肌和腹膜，从而将股神经阻滞和内脏损伤的风险降至最低。
[*]在对凝血障碍患者实施TAPB之前，必须对其风险和益处进行全面的分析。
参考文献王小平,舒海华,黄雪花,等.腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023版）. 中华疼痛学杂志,2023,19(2):184-201.
出处：梧桐医学公众号
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