病例分享丨一例慢性肾脏病患者的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-7-4 21:38 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者21专硕 徐雨晴
病历摘要
基本情况：患者男性，57岁，身高165cm，体重62kg，因“结肠占位性病变”入院。
既往史：糖尿病病史10余年，7年前因左肾肿瘤行“左肾切除术”，肾病综合征病史2年。
手术：拟行“腹腔镜下左半结肠癌根治性切除术”。入院检查（01-30）血常规：HB 94g/L，PLT 428×109/L；尿常规：尿糖3+，尿蛋白2+；空腹血糖：4.49 mmol/L；肝功：总蛋白39.7 g/L，白蛋白 19.7 g/L；肾功：eGFR 79.18 mL/min，肌酐 93 umol/L；电解质：K+ 4.45 mmol/L，Ca2+ 2.09 mmol/L；心电图：正常心电图；胸片：两肺多发结节影，两肺间质性改变伴慢性炎症灶；
入院检查（02-13）血常规：HB 82 g/L，PLT 428×109/L肝功：总蛋白45.7 g/L，白蛋白 29.1 g/L肾功：肌酐91 umol/L电解质：K+ 4.32 mmol/L，Ca2+ 2.06 mmol/L
麻醉过程
诱导
10:30入诱导室，HR76次/分，BP 142/80mmHg，SpO2 97%，桡动脉穿刺置管。
10:40麻醉诱导，咪达唑仑3mg，顺式阿曲库铵20mg，舒芬太尼25ug，依托咪酯20mg，气管插管，双侧TAP，颈内静脉穿刺置管。
11:10 手术开始，予容控、PEEP5cmH2O控制呼吸，七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵维持麻醉。
维持
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苏醒14:40 手术结束，入复方电解质1000ml+生理盐水250ml+5%NaHCO3 150ml，共1400ml；尿量200ml+出血量50ml，共250ml。
14:50 送恢复室，HR68次/分，BP132/70mmHg，SpO2100%。
15:10 给予阿托品0.5mg，新斯的明2mg，氟马西尼0.5mg。
15:15 拔除气管导管，复测血气。
15:40 出恢复室，安返病房
随访02-15术后随访，患者未诉特殊不适，恢复尚可。02-15、02-18、02-23间断复查血常规、肝功、肾功、电解质等，结果与术前无甚差别。
02-28患者出院。知识要点
慢性肾脏病
[*]各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学异常）；
[*]有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；
[*]不明原因的GFR下降（＜60ml/min）≥3个月；
分期及危险分层
临床表现在CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同，在CKD3期之前，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CKD3期以后，上述症状更趋明显，到CKD5期时，可出现高血压、心衰、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。
术前评估
[*]肾小球功能：GFR是最佳指标，正常值约为125ml/min。血肌酐影响因素多，灵敏度不及GFR，可作为重要参考指标，对其的趋势评估有助于判断肾功能的稳定性。
[*]肾小管功能：尿比重、尿蛋白定量、尿葡萄糖定量。
[*]尿常规和沉渣分析可以提示更多肾损伤的原因。
[*]血气分析可以提示酸中毒和高钾血症的情况。
[*]心电图可以比血钾浓度更好地反应血钾对心脏的毒性反应。
麻醉药物选择慢性肾脏病患者围术期用药时应考虑对残存肾功能的保护，避免经肾排泄的药物在体内发生蓄积乃至过量。
抗胆碱药：
[*]阿托品：部分经肾脏排泄，药物蓄积只在重复给药后出现，可安全用于肾功能受损的患者。
[*]东莨菪碱：排泄对肾的依赖小，更适用于严重肾病的患者，但氮质血症会使其中枢神经系统效应增强。
静脉麻醉药
[*]丙泊酚：代谢主要在肝脏，其药效学和药动学都不受肾功能的影响，也不会对肾功能产生额外的损伤，可安全用于终末期肾病患者的麻醉。对肾功能的影响取决于其对心血管系统的干扰程度。
[*]依托咪酯：低蛋白血症时，依托咪酯的蛋白结合率降低，药效延长。
[*]氯.胺.酮：肾脏疾病仅轻微影响药代动力学。一些经肝代谢的活性产物依赖肾排泄,在严重肾功能受损时可蓄积。
[*]苯二氮卓类：在肝代谢转化后经尿液排泄。因其蛋白结合率高，低蛋白血症的患者对其敏感性增强。肾功能受损患者由于活性代谢产物蓄积的风险高，使用地西泮和咪达唑仑应谨慎。
[*]阿片类药物：长效的阿片类药物，如吗啡、哌替啶等，其活性代谢产物在肾功能受损患者中很容易蓄积，引起呼吸抑制和不良神经兴奋性反应，应尽量避免使用。 肾功能受损患者通常不会改变机体对短效阿片类药物（如芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼）的药动学和药效学反应，不过存在个体差异。芬太尼主要在肝脏中被代谢为无活性代谢产物去甲芬太尼，舒芬太尼的代谢部位则为肝脏和小肠，瑞芬太尼则由非特异性血浆和组织酯酶迅速分解。
肌肉松弛药：
[*]顺式阿曲库铵：首选，其主要通过霍夫曼消除反应代谢，清除与肾功能无关。
[*]罗库溴铵：主要经胆汁排泄，但部分由肾脏排泄，在终末期肾病患者中的清除会下降33～39%。
[*]维库溴铵：肾脏疾病亦会减慢维库溴铵的排泄，大剂量维库溴铵（>0.1mg/kg）在肾功能受损患者中可导致肌松效应延长。
[*]肌松拮抗剂：肾脏排泄占新斯的明清除量的50%，舒更葡糖钠的96%，因而严重肾功能受损患者不推荐使用后者。由于肌松拮抗剂的半衰期一般比非去极化肌松药的半衰期延长更久，因此CKD患者使用拮抗后再次发生肌松的风险降低。
吸入麻醉药挥发性吸入麻醉药不依赖肾消除，故肾功能受损并不影响这些药物的作用。
[*]地氟烷具有高度的稳定性，即使长时间使用对肾功能亦无影响。
[*]七氟烷稳定性相对较差，钠石灰可导致其分解产生复合物A（钙石灰可避免），在动物实验中被证明具有肾毒性。且七氟烷可在肝中进行生物转化，产生无机氟离子代谢物，尤其是在使用低流量新鲜气体以及呼吸回路中温度较高时。虽然尚无足够证据，但考虑到氟化物的肾毒性可能，在肾病患者的长时间手术中或应避免使用七氟烷(新鲜气流量小于<2L/min）。
呼吸管理
[*]气道压过高和呼气末正压(PEEP)会阻碍静脉回流，导致RBF、GFR下降，甚至导致急性肾损伤。因而应避免气道压过高，亦不宜使用PEEP。
[*]避免过度通气，使脑血流减少，并加重低钙血症。
[*]避免通气不足，加重酸中毒和高钾血症。
循环管理
[*]肾功能不全缩小了液体供应不足和过量之间的安全窗。超量补液是肾功能受损患者的大忌，易诱发ARDS乃至MODS。在维持灌流的前提下采用限制性补液的策略则危害较小，但要防止因灌注不足和缺氧导致的肾小管坏死而诱发急性肾衰竭。
[*]维持肾灌注和尿量是围术期肾保护的关键。建议保持术中尿量在0.5mL/kg/h以上，但在尚未完成足够的血管内液体容量补充时，不建议使用渗透性利尿(甘露醇)或袢性利尿剂(速尿)刺激尿量。
[*]术中谨慎使用乳酸林格液或其他含钾液体，目前认为肾功能受损患者亦不宜使用合成胶体液。
[*]因为慢性肾脏病患者对贫血已有一定耐受，以输入出血量即可，血红蛋白在80g/L即可满足。且输血尽量输新鲜血液，大量输库血容易引起高钾血症。
内环境管理
[*]低钠血症：严重低钠血症可加重酸中毒，并能造成低渗性休克。
[*]高钾血症：心电图也可反映血钾情况。高钾一般早期出现T波高尖，QT时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS波增宽、幅度下降，P波形态逐渐消失。血清钾>10mmol/L，心肌普遍受到抑制，可出现房颤、室扑、室颤、心脏停搏。
[*]纠正酸中毒：用少量碳酸氢钠，不要过多应用，以免碱中毒。
高钾血症的处理a. 保护心肌(a)立即给予10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml静脉注射，一般1-3min起效，可维持30~60min，对合并低钙血症的患者效果更好。若效果不好，5~10min后可重复一次。(b)应用钠盐，对低钠血症的患者效果更好，可以用3%高渗氯化钠溶液100~150ml静脉点滴。用高渗碳酸氢钠或乳酸钠效果更好。(c)根据心律失常的特点，选择抗心律失常的药物。b. 促进钾向细胞内转移(a)高渗碳酸氢钠或乳酸钠：5%碳酸氢钠溶液或11.2%乳酸钠溶液60~100ml静脉推注，大约5-10min起效， 然后继续用上述溶液100~200ml缓慢静脉滴注。治疗过程中应密切注意心电图和呼吸的变化。(b)胰岛素：常用5~10%葡萄糖溶液250~500mI加入胰岛素静脉滴注，一般葡萄糖和胰岛素的比例为2~4:1 (每2~4g葡萄糖加1单位胰岛素输注)，如有效血钾浓度会在15-30min内下降0.5-1.5mmol/L，效果持续4-6h，必要时6h后再重复一次。c.去除体内过多的钾(a)排钾利尿剂（襻利尿剂和噻嗪类）。(b)口服阳离子交换树脂，促进Na+和K+在肠道的交换（全麻手术限制其应用）。(c)经上述处理无效者应给予透析治疗。
术后管理
[*]回到病房或监护室后，持续的心电监护有助于及时发现高钾血症造成的心律失常。
[*]贫血的患者可能需要持续吸氧。
[*]间断复查电解质、肌酐、尿素氮的数值，估测肾功能的变化情况。
[*]由于肾功能衰竭可能造成凝血功能障碍，伴发低蛋白血症的患者可出现伤口愈合延迟，表现为创面出血量增加，故需密切关注出血量和血红蛋白的变化情况。
[*]术后镇痛时应避免使用非甾体类抗炎药等对肾功能有损伤的药物。
[*]在出现严重少尿乃至无尿，严重的代谢性酸中毒，高钾血症，或血肌酐、血尿素氮持续上升时，需及时开始肾脏替代（CRRT）治疗，避免发生更加严重的并发症。
编辑：侍志斌审核：申 磊
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