病例报道 | 瑞马唑仑用于面部巨大肿物困难气道患者清醒气管插管镇静一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-7-16 23:08 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者文江帆,陈秋妙,等
瑞马唑仑用于面部巨大肿物困难气道患者清醒气管插管镇静一例
文江帆 陈秋妙 沈浩林 施小彤广西医科大学附属口腔医院手术麻醉科通信作者：陈秋妙Email: [email protected]基金项目：中华口腔医学会青年临床科研基金口腔麻醉研究项目（CSA-A2021-08）；广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20201132）
患者，女，31岁，155 cm，62 kg，BMI 25.8 kg/m2。因“右上颌骨肿物切除术后9年，发现肿物复发增大2年”入院。患者9年前在全麻下行双侧上颌骨骨化纤维瘤切除术，2年前发现右面部膨隆，肿物逐渐增大，堵塞两侧鼻腔，影响呼吸。既往有输血史、乙肝病史。体格检查：心肺听诊未见异常，面部不对称，右面部膨隆，可见约10 cm×8 cm×7 cm肿物，肿物质硬、活动度差，右眼上抬，鼻左推，双侧鼻腔完全堵塞，呈张口呼吸。患者平躺呼吸平顺，自诉夜间睡眠打鼾，无憋醒，进食进水容易呛咳。实验室检查提示：乙肝大三阳，其余检查结果未见异常。心电图、胸片未见异常。头颈部CT提示：右上颌骨可见囊实性肿物，大小约9.8 cm×7.3 cm×6.2 cm；肿物侵犯双侧上颌骨、双侧鼻孔、双侧蝶筛窦；咽喉部未见异常密度灶（图1）。诊断为“右上颌骨骨化纤维瘤”。拟在全麻下行“右上颌骨骨化纤维瘤刮治术+上颌骨部分切除术+牙龈翻瓣术+修复前软组织成形术”。气道评估：张口度3 cm，Mallampati分级Ⅲ级，甲颏间距6.5 cm，头颈活动度正常。患者存在声门上通气困难，首选镇静镇痛表面麻醉下经口清醒气管插管。患者颈部结构无异常，如果气管插管失败则选择气管切开术，嘱外科医师行气管切开预备。
入室后开放下肢静脉通道，静脉滴注复方乳酸钠，监测生命体征，HR 84次/分，BP 123/80 mmHg，SpO2 99%，RR 15次/分。面罩吸氧，氧流量8 L/min，血浆靶控舒芬太尼0.25 ng/ml，同时让患者分两次含服达克罗宁胶浆共10 ml，充分表面麻醉口咽部，待舒芬太尼效应部位浓度达0.15 ng/ml时，行环甲膜穿刺，喷入2%利多卡因2 ml，嘱患者咳嗽，使气管内表面麻醉更加充分。舒芬太尼效应室靶浓度到达0.2 ng/ml时，缓慢推注瑞马唑仑4.3 mg，2 min后评估Ramsay镇静评分为3分，嘱患者张口，置入电子软镜，寻找声门，显示声门后经电子软镜喷洒2%利多卡因2 ml。1 min后经声门置入电子软镜，显示气管环和隆突后导入6.5#气管导管。此时患者配合度良好，安静、无呛咳。置管成功后立即静脉依次推注依托咪酯18 mg、顺式阿曲库铵12 mg加深麻醉，听诊两肺呼吸音清晰对称，固定气管导管，连接麻醉机行机控呼吸，出现连续的PETCO2波形。整个插管过程患者清醒，Ramsay评分为2～3分，无剧烈呛咳和明显体动，配合度良好，HR 84～102次/分，BP 118～125/82～90 mmHg，RR 16～25次/分，SpO2 98%～100%。术中麻醉维持：丙泊酚血浆靶控2.5～3 μg/ml，舒芬太尼血浆靶控0.25～0.3 ng/ml，静脉泵注顺式阿曲库铵6 mg/h。手术时间1 h 45 min，术中出血3 300 ml，共输注红细胞10 U，新鲜冰冻血浆600 ml，冷沉淀9 U，总入量8 600 ml，出量6 100 ml。术后40 min患者清醒，带气管导管回监护室，术后第2天拔除气管导管，术后第3天随访，患者无声音嘶哑、咽喉疼痛等，且不能回忆气管插管时的情况，无不适体验和记忆。
讨论困难气道是麻醉管理中常见的问题之一 ［1］，对于困难气道的评估，《2022年美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南》［2］强调从以下两方面进行：（1）困难气道和误吸风险的评估；（2）气道相关检查。本例患者面部有巨大肿物、面部不对称，属于面罩通气困难的困难气道；患者双侧鼻腔完全堵塞，只能张口呼吸，且睡眠时打鼾，进食进水时易呛咳和呕吐，有气道梗阻和误吸的风险。CT提示肿物将双侧鼻腔完全堵塞。因此，这是一例可预料的困难气道。对于已预料的困难气道，指南推荐采用清醒气管插管。清醒时患者能够保持自主呼吸和气道张力，安全系数高。清醒气管插管操作的关键点包括：操作过程全程高流量吸氧、充分的表面麻醉、适当的镇静镇痛以及可视化工具的合理选择。此外，还需做好有创通气如气管切开的准备，并备好吸引装置，清除气道分泌物。
目前，国内外关于面部巨大肿物困难气道的处理相关报道较少。申军梅等［3］报道了1例老年患者面部巨大肿物切除术的麻醉管理，采用右美托咪定复合舒芬太尼镇静镇痛，在清醒镇静和充分表面麻醉下使用纤维支气管镜行气管插管。清醒气管插管的镇静镇痛，目前的报道多采用右美托咪定复合阿片类药物，本例患者采用瑞马唑仑复合舒芬太尼镇静镇痛，效果良好，插管过程平稳，未见呛咳、呕吐和呼吸抑制。瑞马唑仑是一种新型的苯二氮类药物，通过激动GABAA受体发挥镇静催眠的作用，1～3 min起效，具有类似咪达唑仑的镇静、顺行性遗忘和抗惊厥的作用，经过血浆非特异性酯酶水解，代谢不依赖肝肾功能，有呼吸抑制轻、血流动力学稳定的优点［4］。目前多用在程序性镇静和无痛诊疗中，也用于全身麻醉的诱导和维持［5］。本例患者采用瑞马唑仑0.07 mg/kg镇静，患者的镇静状态为轻度镇静，能够交流和配合，未发生呼吸抑制，最大程度保障了气道的安全性。与右美托咪定比较，瑞马唑仑的顺行性遗忘使患者不能记起插管时的情况，消除不良记忆，更加人性化。舒芬太尼是芬太尼的N-噻吩基衍生物，选择性激动μ1受体，镇痛效能强，能明显减轻插管时候的应激反应，呼吸抑制轻，是清醒气管插管常用的镇痛药物，血浆靶控的给药方式更加精准。樊娟等［6］研究表明，舒芬太尼用于清醒气管插管，血流动力学稳定，不良反应少且安全性高。
清醒气管插管提高了患者麻醉的安全性，但是清醒插管操作对咽喉部及气管黏膜的刺激会引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增加，临床表现为血流动力学的剧烈波动。除了良好的镇静镇痛，充分的表面麻醉和气道工具的合理应用也至关重要。盐酸达克罗宁胶浆作为一种新型的局部麻醉药，经皮肤黏膜吸收后，通过阻滞末梢神经的传导以降低皮肤或黏膜的敏感性。能够产生有效的表面麻醉并润滑黏膜表面，减少气管插管时因刺激性摩擦引起的疼痛，减少缺氧、气道痉挛等不良反应的发生，提高患者的耐受性。同时其消泡作用消除了口咽腔内的黏液泡，使分泌物减少，使内镜检查视野更清晰［7］。郄丽琴［8］研究表明，盐酸达克罗宁胶浆还能抑制咳嗽反射，使支气管镜检查的可操作性更强。本例患者采取达克罗宁胶浆口咽部表面麻醉、环甲膜穿刺注入利多卡因气管内表面麻醉以及通过电子软镜喷利多卡因进行声门的表面麻醉，多部位、多方式，使表麻更彻底，最大程度地降低插管时的应激反应。电子软镜具有便携性和操作灵活的优点，不仅可以边操作边吸引，还能进行气道内给药，创伤性小、可视化。电子软镜引导气管插管可以保证插管的安全和精准。
本例患者在使用瑞马唑仑复合舒芬太尼镇静镇痛、上呼吸道充分表面麻醉下，使用电子软镜引导经口清醒气管插管，血流动力学平稳，镇静镇痛效果满意。插管的成功不仅得益于术前全面的评估、充分的准备，还得益于合理有效的决策，随着新药物、新技术的面世，麻醉科医师应当不断探索和学习，制定出有益于患者的个体化麻醉管理方案，确保患者围术期的安全和舒适。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2023.05.025
排版发布 | 张文娟责任编辑 | 张 伟内容审核 | 万 茹
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