珠江视界 | 朱宏伟教授：食管手术的麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-7-18 23:33 编辑编者按
食管手术多为胸科的大手术，需要精细的麻醉管理方能使手术顺利进行、患者术后快速康复；特殊食管疾病的手术甚至对麻醉的方案带来一定的挑战。本期公开课笔记整理自朱宏伟老师的《食管手术的麻醉》。
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整理：董尚奇 点评：张艺莹
一、 食管的解剖和生理
[*]成人食管是一根长18-26cm的肌性管道，始于口咽处，在气管和左喉返神经后方进入上纵隔，在左主支气管后方进入后纵膈
[*]食管由副交感神经和交感神经共同支配
[*]食管在结构上由4层组成：黏膜、黏膜下层、固有肌层和外膜
二、 食管疾病分类及外科治疗
1.非恶性食管疾病及外科治疗
[*]食管裂孔疝，胃食管反流病和食管狭窄
[*]食管穿孔和破裂
[*]贲门失弛缓症与运动障碍
[*]食管憩室
[*]气管食管瘘
2.食管恶性疾病与食管切开术
三、食管手术患者的麻醉管理
（一）术前充分评估和准备
[*]详细询问病史并进行全面身体检查
[*]合并症应在手术前进行评估和优化
（二）筛查高危患者
[*]循环系统：高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、脑血管疾病
[*]呼吸系统：COPD、困难插管、戒烟
[*]应特别注意食管阻塞的症状，尤其是吞咽困难，可能导致口服摄入量减少和营养不良，从而导致发病率和死亡率增加。
[*]严重的胃食管反流病的症状可能包括仰卧时咳嗽、喉咙异物感、喉炎和哮喘样症状
[*]反流误吸导致的吸入性肺炎风险增加
（三）诱导和气道管理1.很大程度上取决于患者因素
[*]血流动力学和营养状态
[*]心肺功能
[*]纵膈肿块（如果存在）的影响
[*]吸入性肺炎的风险
2.手术因素
[*]手术预期时长
[*]手术方式
快速序贯诱导和插管已经被广泛提倡用于被认为有较高反流风险和误吸风险的患者
快速序贯诱导和插管：通常是指快速静脉注射诱导药和肌肉松弛药，同时按压环状软骨（Sellick手法）和立即喉镜查看并气管插管，而不影响正压通气
（四）呼吸管理
[*]手术侧肺快速萎陷
[*]非手术侧进行保护性肺通气
肺隔离是核心技术：①双腔管、②单腔管+封堵器、③单腔管+小潮气量通气
[*]双腔管
○ 优点： ○ 吸引分泌物方便 ○ 单肺通气低氧血症时能做CPAP ○ 相同视野所需的CO2气压最小○ 缺点 ○ 插管相对困难 ○ 影响手术操作？（术中处理隆突旁淋巴结时可能损伤气管壁）
[*]单腔管+封堵器
○ 优点 ○ 插管方便，并且带管回监护室无需换管 ○ 术后咽喉痛少见○ 缺点 ○ 吸引更困难 ○ 无法使用CPAP ○ 易移位 ○ 定位必须使用纤支镜 ○ 成本高
[*]CO2气胸、气腹的影响：
○ 气道压增高○ PaCO2增高○ 血流动力学影响
（五）液体管理
[*]不同患者和手术过程中的液体需求差异很大。
[*]开放手术的患者需要更多术中液体来维持体内液体平衡。
[*]过量液体输注的不良后果在食管切除术患者中可能尤其显著，可能导致吻合口处发生坏死和吻合口瘘风险增加。
[*]围术期容量管理原则
○ 避免循环血容量较少导致的缺氧和组织灌注不足。○ 避免液体过负荷导致的肺水肿和吻合口瘘的发生。
目标导向的液体管理：应用FloTrac/Vigileo设备监测SVV和CI指导术中液体管理，可缩短术后拔管时间，通气血流比改善，术中液体用量和术后并发症发生率均明显降低。
[*]关于液体出入量的计算：
○ 累计丢失量+生理需要量+持续丢失量（手术出血、蒸发）○ 总体的液体需要量比传统手术减少20-30%，据上海交通大学附属胸科医院初步统计约为7-8ml/kg/h。○ 监测手段：中心静脉压、SVV、血气分析
[*]低血压可导致：术后心肌损伤、肾损伤、切口感染等
[*]低血压预测指数（HPI）是一种基于动脉波形特征的算法，它预测平均动脉压小于65mmHg至少1min的低血压
（六）体温管理
[*]手术时间长，易发生围术期低体温。
[*]低体温会导致应激水平增高（去甲肾上腺素水平增高）及代谢性酸中毒。
[*]推荐多种保温方法联合使用。
[*]围术期心血管不良事件是非心脏手术后死亡的最重要原因，核心温度每下降1.3度，心血管不良事件增加3倍，并且术中低体温与手术后早期心肌缺血有关。
（七）疼痛管理
[*]胸段硬膜外镇痛（TEA）仍是围术期食管切除术的主要镇痛方式。
[*]禁用于使用抗凝药物的患者，并可因解剖异常或术后导管移位等导致TEA失败，技术性失败率高达17%-22%。
[*]注意低血压
[*]椎旁阻滞
○ 与全凭静脉镇痛相比，恶心呕吐的发生率及住院时间均较低○ 发生低血压和尿潴留的概率较硬膜外镇痛低○ 可单侧或双侧应用
四、 特定食管手术和疾病的麻醉注意事项
（一）食管镜下（ESD）
[*]维持病人气道（气管插管）
[*]优化氧合
[*]防止误吸
（二）气管食管瘘（TEF）
[*]正压通气不可避免地导致气体进入食管和胃
[*]肺通气困难或无法通气
[*]胃肠道积气后导致肺顺应性下降
[*]维持自主通气，可以通过吸入诱导或清醒插管来完成。
[*]若必要进行正压通气，术前放置胃造口管有助于排空胃。
[*]肺隔离技术对于预防瘘管的通气、提供足够的肺通气以及防止肺部受污染至关重要。
[*]麻醉计划应注意瘘管在呼吸道的解剖位置。
[*]支气管镜检查可以确定气道受累的程度，并且可以在术前进行。
（三）经胸Nissen和Belsey胃底折叠术Collis胃成形术和食管旁疝修补术
[*]围手术期胃内容物吸入的高风险
[*]快速序贯诱导
[*]肺隔离和OLV
[*]术后疼痛控制
[*]应用鼻胃管
五、术后管理和并发症
[*]食管手术患者的术后管理在很大程度上取决于具体的手术操作和患者对麻醉和手术的反应。
[*]通常可在手术室内拔管。
[*]若存在鼻胃管，应吸净口咽部分泌物，等待全麻患者苏醒，自主呼吸恢复后拔管。
[*]将患者头部抬高约30度可以改善肺通气，并降低误吸风险。
[*]若于术后留置胃管，应在患者恢复自主呼吸和拔管前固定。
[*]食管手术后低血压
○ 术中血容量不足○ 出血○ 心律失常（最常见的是快速房性心律失常）○ 气胸○ 胸段硬膜外置管引起交感神经阻滞
心律失常
[*]快速房性心律失常常见
[*]术前心血管功能评估和血栓预防可显著降低心肌缺血、心衰和肺栓塞性并发症的发生风险
呼吸功能不佳——再插管
[*]最常见于呼吸功能基线受损的患者，可能与神经肌肉阻滞逆转不足有关。
[*]上呼吸道梗阻。
[*]其他通气不足的原因：如支气管痉挛，吸入性肺炎、肺水肿、气胸、ARDS等。
[*]术后镇痛不充分也会导致潮气量减少和换气功能不足。
[*]胸部手术后肌性呼吸失代偿的患者应立即进行胸部X线和动脉血气分析检查。
食管切除术后的不良结局
[*]手术并发症：食管吻合口瘘。
[*]麻醉并发症：心血管及肺部并发症。
总结
[*]食管手术患者反流误吸风险较高，应考虑在患者头高位的情况下进行清醒插管或者快速序贯诱导。
[*]肺隔离和单肺通气对胸腔镜食管手术至关重要。
[*]食管手术的理想输液方案应个性化，优化心输出量和氧供，同时避免过量液体输注。
[*]食管吻合口瘘是一种常见的并发症，与全身血压、心输出量和氧合息息相关。
[*]积极保温，维持患者术中正常体温，可有效减少食管癌手术后心肌损伤。
指导老师点评：
随着微创手术发展及腔镜设备升级，近年来胸外科食管微创手术比例逐渐增大。腔镜手术减小了患者的创伤，为外科医生提供了更好的视野，是目前食管手术主流的方式。朱宏伟主任指出，食管手术麻醉管理重点是术前评估，特别是气管食管瘘手术，术前瘘口位置决定麻醉气管导管类型和插管深度。术中肺隔离技术难点在于双腔管的准确对位及术中低氧血症的处理，若确定双腔管位置正确，可对非通气侧肺行CPAP（压力2-10cmH2O），也可在纤支镜引导下，于非通气肺的非操作肺叶放置吸痰管，接氧管吸入氧流量1-2L/min，可缓解肺通气血流比失调。液体管理是此类手术的难点，因为单肺通气和人工气胸影响，依据每搏量变异度进行容量管理的依据有限，因此还可结合患者尿量、中心静脉压、血乳酸值动态监测评估术中液体管理目标。良好的术后镇痛对此类手术患者尤为重要，采用椎旁阻滞联合静脉镇痛，可大大提高患者对术后镇痛的满意度，值得推广应用。
指导老师简介：
张艺莹，南方医科大学珠江医院麻醉科主治医师，从事临床麻醉工作十余年，在小儿、骨科、颅脑外科等手术的临床麻醉及围术期疼痛治疗方面具有丰富的临床经验。
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