心脏骤停后的血流动力学、氧合和通气目标：心脏骤停后重症监护的当前ABC
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-7-31 16:05 编辑以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo
介绍
院外心脏骤停（OHCA）患者经抢救后仍处于昏迷状态，往往需要重症监护。这些患者通常采用指南推荐的目标导向法来支持和维持器官功能。由于缺氧性脑损伤是导致这些患者死亡的主要原因，因此已经实施并研究了神经保护策略和干预措施。事实上，复苏后治疗已成为心脏骤停后最初 2-5 天内实施的一系列策略和目标明确的干预措施。
尽管对心脏骤停后 OHCA 患者的治疗研究主要集中在目标体温管理 (TTM) 和神经预后方面，但优化治疗的其他方面受到的科学关注较少。定向体温管理最初是在 2002 年发表了两项随机临床试验报告后开始实施的，报告称在 12-24 小时内将体温降至 33°C 会带来临床益处。虽然这些试验对重症监护环境中心脏骤停后治疗的其他方面没有具体的指导意义。后来的 TTM 试验是务实的，其结果对复苏后立即进行轻度至中度低体温的益处提出了质疑。
尽管许多 OHCA 患者的心跳骤停的根本原因是缺血性心脏病，但对怀疑患有急性心肌梗死 ST 段心肌梗死的患者立即进行冠状动脉造影的初步诊断方法也受到了质疑。
因此，当代的患者管理主要以强化支持性治疗为基础，大多数中心都为心脏骤停后仍处于昏迷状态的患者制定了支持气道、呼吸和循环的标准化方案。美国和欧洲的指南都对复苏后治疗的治疗目标提出了建议，但明确指出证据不足。本综述旨在概述心脏骤停后最初几天重症监护目标的现有证据和指南。表 1 提供了近期随机试验的概况。
A-气道
通常需要在患者恢复自主循环后通过气管插管保护呼吸道，因为复苏后意识不清是 TTM 的主要适应症之一。至于是否应在院前进行气管插管，争议较大。指南普遍认为，心脏骤停时的气管插管优于喉部装置和面罩通气。两项随机试验并未提供证据表明，在 OHCA 环境下，就结果差异而言，喉部插管优于院前气管插管，因为在一项试验中，喉部插管与 72 小时存活率和出院存活率更高相关。然而，在考虑这一结果时，应考虑到在分配气管插管的组别中，有 44% 的人气管插管不成功，这可能与该组别的不良预后率增加有关。在 BOX 试验中，超过 90% 的患者在院前插管成功，由此可见，拥有在气管插管管理方面经验丰富的急诊医生的机构可能会提高插管成功率。
指南支持在昏迷患者中使用控制通气，以保护气道并实现控制通气。
Kirkegaard 等人报告的 TTH 试验对机械通气和 TTM 的持续时间进行了调查，结果显示，镇静持续时间为 24 小时和 48 小时的存活率相似，因此间接比较了延长机械通气和 24 小时后常规唤醒。DANOHCA (NCT05895838) 和 SEDCARE (NCT05564754) 两项大规模试验正在对早期唤醒进行研究，这两项试验都比较了短期/最小镇静与基于指南的 24 小时或更长时间的镇静（TTM）。
当前实践建议和主要知识差距昏迷患者（格拉斯哥昏迷量表评分 8 分或以下）在复苏期间或恢复自主循环后应立即获得安全气道。在院前环境中，安全气道可以是喉部插管或气管插管。选择哪种方式应取决于当地的组织机构以及在院前环境中管理气道的急救医务人员在气管插管方面的经验。对于在院前使用喉部装置的患者，建议在到达医院时进行气管插管，以避免进一步吸入，并能在 TTM 持续期间提供最佳通气。
B - 呼吸
自主循环恢复后仍处于昏迷状态的患者需要进行机械通气。氧合目标应为氧饱和度 94-98% 或动脉血分压 10-13 kPa（图 1）。应避免缺氧和高氧。指南建议避免过度通气，并将二氧化碳分压控制在 4.5-6.9 kPa。通气量应为每公斤理想体重 6-8 ml，以保护肺部。
图 1. 重症监护病房管理的 OHCA 昏迷患者复苏早期治疗目标总结。MAP 平均动脉血压；PaCO2 动脉二氧化碳分压；PaO2 动脉氧分压；RASS Richmond 躁动和镇静量表；SatO2 动脉血氧饱和度；SVO2 混合或中心静脉血氧饱和度；VT潮气量
在低流量期间，缺氧很可能发生，并且可能是与心脏骤停相关的器官损伤的主要有害部分，其中缺氧性脑损伤是主要的死亡模式。建议在复苏过程中使用100%吸入氧气，这在严重低氧血症的情况下似乎是合理的，但尚不清楚这是否会导致有害的低氧血症。
在自主循环恢复后和 TTM 期间，缺氧和高氧以及其他因素可能会导致脑损伤。另一方面，对 TTM 队列的探索性分析无法确定死亡率增加的 PaO2 临界值。在对 TTM2 组群进行的事后分析中发现，缺氧和高氧的有害影响信号更为强烈。对于重症监护室中的重症患者，保守的氧合策略对他们也有好处。在 OXY-ICY 试验中，缺氧性脑病患者亚群也认为保守吸氧策略对他们有益。
一项试点研究对 120 名患者进行了高氧（20-25 千帕）与常氧（10-15 千帕）的对比调查，结果显示 48 小时后血清中神经元特异性酵解酶（NSE）的浓度没有明显差异，而这正是试验的主要结果。最近，BOX 试验发表了一篇文章，该试验将 789 名昏迷的 OHCA 患者随机分为机械通气期间限制性（9-10 kPa）或自由氧合（13-14 kPa）两种。结果发现，限制性吸氧组和自由吸氧组的主要终点（死亡或出院时神经状况不佳）发生率没有差异，限制性吸氧组为 32%，自由吸氧组为 34%，P=0.69。最近，EXACT 试验比较了目标 SaO2 为 90-94% 和 98-100% 的策略。由于在 COVID-19 大流行期间难以招募到患者，该试验在纳入 428 名患者后提前结束。在这些患者中，SaO2 90-94% 组的出院率为 38%，而 SaO2 目标值 98-100% 组的出院率为 48%，P=0.05。
因此，院外心脏骤停复苏后在重症监护室中的最佳 PaO2 目标仍然得到最佳氧合水平有限证据的支持，但并不挑战指南推荐的 9-13 kPa 或 94-98% 氧合水平。
Eastwood 等人在 2016 年的 CCC 试验中探讨了中度通气不足或高碳酸血症的益处，发现轻度高碳酸血症患者的前 48 小时内 NSE 水平xz 降低。这导致了最近发表的一项大规模临床试验，即 TAME 试验，其中将 1700 名 OHCA 患者的轻度高碳酸血症 (6.7-7.4 kPa) 与正常碳酸血症 (4.7 - 6 kPa) 进行了比较。主要终点是 6 个月时良好的神经系统结果，定义为格拉斯哥结果量表评分为 5 至 8 分，轻度高碳酸血症组的发生率为 44%，正常碳酸血症组的发生率为 45%，p=0.76。轻度高碳酸血症与生存率改善无关。因此，我们预计指南在建议机械通气患者进行正常通气方面保持不变。
当前实践建议和主要知识差距机械通气应将氧合目标设定在正常值的较低范围，即 9-10 kPa，因为在 BOX 试验中并未发现将氧合目标设定在较高范围会带来益处，而且已发表的亚组分析也尚未确定特定的亚组，在这些亚组中，较高的氧合目标与预后改善相关。避免复苏后阶段的高氧和缺氧仍然有效。通气应以 PaCO2 的正常值为目标，即 4.5-6 kPa，使用潮气量 6-8 ml/kg 理想体重的肺保护性通气策略似乎是合适的。最近的 TAME 试验发现轻度高碳酸血症没有临床相关益处，因此不应使用该策略。
C-循环
心脏骤停患者的复苏对重症监护人员来说是一项挑战。通常情况下，心脏骤停患者会合并心肌功能障碍、心输出量减少以及心脏骤停后综合征导致的血管痉挛。因此，应优化心输出量，确保有足够的血液循环来维持氧气和营养物质的输送，以满足新陈代谢的需求。另一方面，再灌注损伤，尤其是可能患有缺血性心脏病的心脏对心肌性能的高要求，可能不利于心脏恢复，并可能导致心脏负荷过重。对中心静脉或混合静脉血氧饱和度的监测将有助于了解供氧和耗氧之间的平衡情况，并且 根据经验，目标值应大于 60%，图 1。
虽然血管升压药（例如用于增加血管张力、血压和后负荷的去甲肾上腺素）和正性肌力药（例如用于增加心输出量的多巴酚丁胺）可以支持心血管功能，但这些药物的心脏作用是增加心肌需氧量和后负荷，这可能会阻碍心脏恢复并增加心律失常的风险。平衡心脏恢复的低后负荷和足以支持器官功能的动脉压是心脏骤停后治疗结束心源性休克的挑战之一。传统上使用的目标平均动脉血压 (MAP) 为 65 mmHg，但该数字的证据有限。欧洲指南指出，建议使用足以满足尿量的全身 MAP，虽然该目标在生理上看起来是合理的，并且如上所述平衡后负荷和灌注压，但可能不切实际。基于专家共识和冠状动脉、大脑和肾脏自动调节的理论假设，最近迭代的大多数指南都推荐将 MAP 设定为 65mmHg 或更高。一些具有不受控制偏倚风险的小型观察性研究支持了这一点，表明平均动脉压低于 60-65 mmHg 与死亡风险增加或神经系统结果不良相关。五年来，四项试验在前瞻性随机试验中解决了 MAP 目标，其中三项是具有替代终点的试点研究，一项是 BOX 试验，其规模足以评估对临床终点的影响。 首先，Jakkula 等人发表了一项针对 123 名患者的试验，随机将 MAP 设定为 65-75 mmHg 或 80-100 mmHg，终点为心脏骤停后 48 小时的平均神经元特异性烯醇化酶。该试验发现两组的主要终点没有差异，分别为 21 μg/L 和 22 μg/L。后来该小组发表，与 65-75 mmHg 目标 2 组相比，80-100 mmHg 目标组中的神经丝浓度较低，p=0.04 。
2019 年，Ameloot 等人发表了针对 112 名患者的试点试验，将 65 mmHg 的目标 MAP 与早期目标导向的血流动力学优化策略（85-100 mmHg 和 SVO2 65-75%）进行比较，并以第 5 天扩散加权磁共振成像对缺氧性脑损伤的量化测量作为主要终点。尽管接受目标 MAP 85-100 mmHg/SVO2 65-75% 的患者的严重不良事件发生率较低，但主要终点 16% 和 12%（OR 1.34，p=0.09）的发生率没有差异，任何预先指定的次要结局也没有差异。
第三，一项小型试点和可行性试验比较了 50 名患者的目标 MAP（65 mmHg 和 72 mmHg），比较了器官损伤的多种生化标志物的血浆浓度，结果发现两组之间没有差异。 最后，BOX 试验对 789 名接受 TTM 的患者进行双盲干预，比较了 63 mmHg 和 77 mmHg 的目标 MAP。90天神经功能不良的出院死亡率的主要结局两组分别为32%和34%，p=0.56。3 个月随访时，未发现预先指定的死亡终点、神经系统结果或认知结果存在差异。STEPCARE 试验 (NCT05564754) 有三项计划干预措施，其中一项（MAPCARE 试验）将在 3500 名患者中比较 MAP 目标 >65 mmHg 和 >85 mmHg。该试验预计将很快开始纳入患者，并将为研究的平均动脉血压范围内的最佳 MAP 目标提供决定性信息。
特定的患者亚群是否能从较高的血压目标中受益还有待观察。虽然越来越多的患者被纳入随机试验，但识别较高或较低血压目标有益的亚组的机会正在增加。进一步将 MAP 作为重症心脏病患者血流动力学优化的唯一目标可能过于粗糙，无法有效平衡后负荷或灌注压与灌注或心输出量的基本测量。作为 BOX 试验的一部分，我们使用 Swan Ganz 导管和 SVO2 监测高级血流动力学，并计划发布基于这些变量的子研究。我们认为，优化低心输出量状态以及决定升级和优化机械支持治疗最好通过先进的血流动力学监测、超声心动图以及乳酸和 SVO2 的系列测量来完成。此外，密切监测肾功能仍然是重症监护的关键参数，应注意优化肾功能和尿量。我们建议在入院的前几天每 8 小时监测一次每小时的利尿和液体平衡，目标是尿量超过 0.5ml/kg/h。
当前实践建议和主要知识差距血压目标应为 60-65 mmHg，因为 BOX 试验没有发现与目标平均动脉血压 77 mmHg 相关的改善结果的证据。去甲肾上腺素等血管升压药和液体负荷（如果血容量不足）是维持该目标的相关干预措施。计划中的试验是否会发现更高的平均动脉血压有益，必须等待这些试验的结果，即将进行的 MAPCARE 试验 (NCT05564754) 可能会提供所需的证据。
指南建议监测每小时的尿量，这应成为此类患者标准管理的一部分。应避免液体超负荷，但我们的经验是，TTM 期间轻度正的液体平衡会减少去甲肾上腺素的需求量。
镇静和目标体温管理
TTM 期间的镇静通常是不可避免的，但里士满躁动与镇静量表（RASS）中的镇静目标尚未明确定义。不过，一般建议使用短效镇静剂和阿片类药物进行镇静，以促进苏醒，并在必要时进行神经诊断。我们没有给出关于镇静程度的具体建议，但根据我们的经验，在 TTM 期间经常使用以 RASS -4 为目标的深度镇静，图 1。
虽然最近在心脏骤停后治疗方面进行的大规模随机试验的结果没有对指南中的建议提出质疑，但我们提供治疗目标的知识和能力似乎得到了提高。随着更多大规模试验结果的公布，有关 TTM 的指南仍在不断调整，但人们普遍认为，不应主动将体温降至正常值以下，避免发热可能是有益的，尽管使用发热控制设备来避免发热似乎不会改变结果。
来源：
[*]Kjaergaard. Hemodynamic, Oxygenation, and Ventilation Targets after Cardiac Arrest: the current ABC of post cardiac arrest intensive care. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2023;epublished July 18th
END
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