浅谈负压性肺水肿的诊断、治疗及预防
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-7-31 16:25 编辑负压性肺水肿的诊断、治疗及预防
危险因素：年轻健康的男性、颈短的肥胖患者、口咽部手术、鼻咽喉异常、解剖学困难插管、自我拔管等。
表现
[*]初期：喉痉挛--哮鸣音/发音障碍；胸腹反常呼吸运动；辅助性呼吸肌运动；胸骨上窝凹陷。
[*]晚期：肺水肿和肺出血--粉红色泡沫样痰、鲜血、听诊广泛吸气相啰音、血氧饱和度降低、紫绀、焦虑和躁动、心动过速和高血压；没有心力衰竭的体征。
分型
[*]Ⅰ型：急性上呼吸道梗阻引起，喉罩移位、喉痉挛、持续咬管、机械通气时严重人机对抗、急性咽喉炎、会厌炎、上呼吸道肿瘤、异物吸入等。
[*]Ⅱ型：慢性上呼吸道梗阻引起，扁桃体肥大、甲状腺肿大、双侧声带麻痹、纵膈肿物等。
发生机制
[*]肺泡-毛细血管膜应力衰竭：巨大的胸腔负压导致毛细血管内皮屏障及肺泡上皮屏障断裂，甚至基底膜断裂。
[*]前负荷增加：用力吸气产生巨大胸腔负压，右心回心血量明显↑，肺血管床静水压力梯度↑。
[*]后负荷增加：缺氧刺激大量儿茶酚胺释放，使体-肺循环血管收缩，导致左室后负荷↑，射血分数↓ ,左心室舒张末期压力、左心房压力、肺静脉压↑。
NPPE诊断病史有上呼吸道梗阻病史，梗阻解除后数分钟或数小时内突然发生呼吸困难、缺氧、气道内随后出现的血性泡沫痰、利尿、激素、正压通气治疗有效。
辅助检查X线、CT：肺泡和间质联合水肿，两肺周围弥漫性小斑片影，心胸比正常B超：弥漫性B线特点：可迅速发生，迅速消散，临床表现和X线表现可在12-24h内改善；
鉴别诊断
[*]心源性肺水肿：有心脏病史，通常有新发的左心功能不全，诊断需要超声心动图检查证实；
[*]液体超负荷：常发生于大量输血、输液；在左心功能不全时可进一步加重左心衰；
[*]过敏反应: 通常伴有皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血流动力学改变；
[*]神经源性肺水肿：由于脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤、癫痫大发作等脑病引起的肺水肿；
[*]肺栓塞：常有下肢静脉血栓史，心脏超声、D-二聚体、肺血管造影检查可排除；
[*]反流误吸：反流表现，病程长；
NPPE治疗
[*]开放呼吸道，充分供氧，改善氧和，增加FiO2；
[*]降低肺泡表面张力：20%-30%酒精5L/min氧流量雾化吸入，是有效的去泡剂；
[*]再插管，肺保护通气策略PEEP5-10cmH2O，潮气量6-8ml/kg；
[*]镇静；
[*]小剂量利尿剂，0.5-1mg/kg以减轻肺水肿，但不建议严格限制补充液体，只需保持出入量平衡即可；
[*]糖皮质激素，降低肺泡的通透性，减轻肺泡的渗出、水肿；
[*]体位：坐位或半卧位，以减少静脉回流，减轻心脏前后负荷，并有利于呼吸；
[*]监护，做好心理护理，并密切监护患者的神志、面色、心率、呼吸、血压、尿量，调整输液速度，注意用药后反应，并行动脉血气分析；
预防
[*]术中：避免麻醉过浅；术中变换体位患者避免使用喉罩；应用喉罩时密切关注患者呼吸情况；
[*]苏醒：拔管时充分吸引咽喉分泌物、彻底清醒或深度麻醉下拔管、静注/气管导管喷注利多卡因、牙垫应用；
[*]早期筛选NPPE风险患者：易发生NPEE高危病人，应及时进行气管插管或拔管后持续正压通气治疗；
编辑：王璐瑶审核：申 磊出处：麻醉课堂公众号
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