“醉”译献 | 儿童动脉导管未闭结扎手术的麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-5 14:09 编辑嘉兴市第二医院麻醉科 译审
要点
[*]动脉导管是胎儿中肺动脉和主动脉之间的通道，通常在出生后会自愈。
[*]早产是动脉导管未闭的主要风险因素。在这些早产儿中，动脉导管未闭与呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎和脑室内出血有关。
[*]临床特征与左向右分流血液有关，并且超声心动图对诊断至关重要。
[*]治疗方法可以是药物（药物关闭）、经导管封堵或手术结扎（通过胸腔切开术或腔镜手术），具体取决于动脉导管的解剖特征以及患儿的体重和体型。
[*]麻醉管理应考虑患者群体，从虚弱的早产儿到较大的儿童；手术方法；手术部位，以及通气策略和确保足够的镇痛措施。
前言
动脉导管（DA）是连接肺动脉与主动脉的胎儿动脉。在出生后未能闭合导致动脉导管未闭（PDA）（图1）。这会导致左向右分流，根据分流的程度，可能引发心血管和呼吸系统并发症。医疗护理的改善和极早产婴儿的生存率提高已导致动脉导管未闭的发病率显著增加。因此，在这个脆弱的人群中，它已成为胸腔手术更常见的指征之一。
病理生理学
动脉导管是胎儿循环的关键组成部分，它在肺动脉和胸主动脉下行段之间建立了一种通路。它通常发源于左锁骨下动脉的起始位置之后。
在胎儿中，高阻力的肺循环导致血液从肺动脉通过动脉导管进入主动脉。胎儿缺氧的环境以及胎盘产生的前列腺素维持其通畅。在出生后，随着肺部膨胀，肺血管阻力减小，同时由于脐带夹闭，全身血管阻力增加。随着胎盘源的失去，前列腺素E浓度降低，动脉血液中氧含量增加，导致动脉导管平滑肌收缩，使得动脉导管在出生后的18到24小时内功能性闭合，随后通常在出生后2到3周内解剖闭合。
动脉导管未闭的病理生理在早产儿、足月儿或儿童中有很大差异。
★早产儿在早产患者中，由于平滑肌发育不成熟，对氧气的反应门槛较高，且对前列腺素E2和一氧化氮的血管扩张作用更为敏感，不成熟的肺部无法代谢前列腺素E2，因此未闭合的动脉导管（DA）仍然保持开放状态。总结如表1所示，其他因素可能导致未及时关闭的导管，甚至重新开放。早产儿中PDA的发生率约为20%至60%，出生体重＜1000克的婴儿达到70%至80%。
在这组患者中，出生后肺血管阻力降低，导致通过PDA产生左向右分流，导致肺血管淤血、肺水肿，同时低血流量可能影响心肌、肾功能、脏器和脑灌注。PDA与呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎和脑室内出血有关。
★足月婴儿和儿童在足月婴儿和儿童中，动脉导管未闭（PDA）是一种重要的结构异常。在几种遗传综合征，如Char综合征等中，PDA的发生频率增加。虽然大多数PDA病例似乎是零星出现的，但许多人认为它们是遗传易感性（不完全穿透的常染色体隐性遗传）与环境触发因素（例如先天性风疹）的关联结果。
PDA的发病率约为2000个新生儿中的1例，占所有先天性心脏病的5%至10%，女性与男性之比约为2:1。PDA的临床效应取决于左-右分流的程度，这主要取决于导管的大小。增加的肺血流和由此导致的血液返回左心的增加导致左心室过载，进而可能导致左心衰竭。随着时间的推移，由左-右分流导致的过多肺血流可能引起肺动脉高压，并导致艾森门格综合征的发生。
★依赖导管的心脏病变有一组患者从PDA中受益：那些血流限制在肺循环或全身循环的先天性心脏病患者（例如左室发育不全、严重肺动脉狭窄、大动脉转位）。在这些婴儿和儿童中，PDA将允许有氧血液分流，对患者的生存至关重要，直到接受姑息性手术或根本性手术修复。
诊断体征和症状取决于左-右分流的程度，临床表现从无症状患者到充血性心力衰竭的范围广泛。临床体征包括呼吸急促（通常只在进食时注意到），生长迟缓和脉搏“脉冲”（由于增加的脉搏压）。在左胸骨边缘可听到连续性杂音，向后放射，这通常是无症状个体的诊断特征。胸部X射线可能显示增加的肺血管纹理。
超声心动图是确诊的“金标准”。它提供有关PDA的大小和形态以及其程度的信息，并排除任何伴发病变，但治疗的指征还取决于临床过程。
治疗
对于有症状的早产儿，需要进行药物或介入性治疗。对于年龄较大的儿童，建议关闭PDA以防止潜在的后期并发症，如心力衰竭、心内膜炎或肺动脉高压。有多种不同的关闭方法，适当的方法取决于患者年龄和体重，DA的大小，可用设备和中心的专业知识。
★药物治疗
保守治疗可以包括限制液体摄入和/或利尿剂，以及通过避免进一步降低肺血管阻力来限制分流的策略。其中包括增加呼气末正压或允许机械通气患者出现允许高碳酸血症。
药物性PDA闭合的主要方法是通过抑制前列腺素合成酶来抑制前列腺素的作用，最常用的药物是布洛芬或吲哚美辛。禁忌症包括肾功能障碍、坏疽性肠结肠炎、凝血功能障碍和活动性出血。由于其肾脏副作用较小，可能更倾向于使用布洛芬而不是吲哚美辛。
布洛芬的首剂量为10 mg/kg，吲哚美辛为0.2 mg/kg。如果PDA没有闭合或明显缩小，可以在24小时间隔内再给予剂量，最多可给予3剂。第二和第三剂布洛芬为5 mg/kg，而吲哚美辛的剂量将取决于患儿治疗时的年龄，从0.1到0.25 mg/kg不等。如果在第二剂后PDA仍然有症状或不能再给予额外剂量，可能需要进行经导管封堵或外科治疗。
★经导管封堵
随着心脏导管室内经导管PDA封堵程序的越来越普遍，这种方法比手术创伤更小。体重较轻可能是选择或成功使用该方法的限制因素，但是医学生物工程的进步和最新装置的可获得性，可以通过较小的导管输送，逐渐克服了这个限制。其优点包括康复较快，术后疼痛较轻，没有手术的其他潜在长期影响，并且可以作为门诊手术进行。不良事件主要与装置部位有关，如栓塞和不当放置。
对于在早产儿中进行经导管PDA封堵的中心，目前的禁忌症包括体重小于700克，年龄小于3天，PDA的大小或形状不适宜进行操作，主动脉缩窄，肺动脉狭窄，心腔内血栓和活动性感染。
★外科PDA闭合
PDA的外科结扎通常是通过左胸腔切开，通过第四肋间隙进行，使用小的切口，通常无需使用体外循环。可以在早产儿中使用视频辅助胸腔镜夹闭PDA。
麻醉管理
尽管在儿童中，PDA通常是一种孤立性病变，其结扎或闭塞通常是简单的手术，但在早产儿中，与早产相关的麻醉问题至关重要。与患者转运相关的潜在并发症可能会有利于在新生儿重症监护病房（NICU）内进行手术，避免转运到手术室。理想情况下，应通过遵循特定的当地方案，满足非手术室位置的所有要求。每家医院将确定对其当地环境最合适的做法。大奥蒙德街儿童医院（Great Ormond Street Hospital）针对NICU内PDA结扎的方案供参考，详见表2。
★术前评估和优化
贫血应该进行矫正，因为它可能增加心力衰竭的发生风险（目标红细胞压积30%及/或血红蛋白10 g/dL）。尽管失血通常很小，但存在潜在的严重出血风险。因此，应准备并随时可用交叉配型的血液。预防低体温的措施非常重要，例如保持适当的室温（26 °C）和使用合适的患者和液体加热装置。由于发生感染性心内膜炎的风险较高，请使用抗生素预防治疗。
大多数早产儿可能已经插管。如果是这种情况，请确保气管插管的尺寸、位置、通畅性和固定性都是最佳的。在肺收缩时，如果出现大量气体泄漏，可能会导致通气不足，因此强烈考虑更换更大的管道，如果泄漏量超过潮气量的30%或在15 cmH2O应激下吸气时听得到。还应该重新审查呼吸机设置：确认患者没有采用非常规的通气模式（如高频振荡通气），检查吸入氧浓度和通气应激（由于肺收缩，峰值吸气压可能会增加）。
★监测除了标准监测外，包括持续呼气末二氧化碳测量，强烈建议使用两个脉搏血氧仪监测前导静脉和后导静脉的氧饱和度：一个置于右上肢，另一个置于下肢。应该在右臂监测血压，考虑到左锁骨下动脉可能需要夹闭的罕见情况。侵袭性血压监测已经确立是有帮助的，但并非强制性要求。
★麻醉技术至少建立两根大孔径静脉通路以便输液或输血非常重要。早产儿由于重大手术引发的应激会导致代谢和呼吸紊乱，适当的麻醉和镇痛在围手术期的结果中起着至关重要的作用。高剂量阿片类药物和肌肉松弛剂长期以来一直是治疗这一人群手术性动脉导管未闭时麻醉技术的主要支柱。镇痛是患者稳定性的重要组成部分，无论是术中还是术后，并且有证据表明，至少应使用等效剂量为每公斤体重至少10.5μg的芬太尼或其他等效阿片类药物剂量以促进呼吸稳定和抑制应激反应。
尽管人们对麻醉药物及其对发育中的大脑的神经毒性风险表示担忧，但使用氯.胺.酮和卤代麻醉剂等麻醉剂并不具有共识；它们仍然广泛用于许多专科中心用以补充基于高剂量阿片类药物的麻醉方案。最近，使用地西泮在先天性心脏手术中引起了兴趣，因为它已经显示对某些结果具有影响，可能通过有助于降低手术应激反应。
通气策略应该以耐受的最低吸入氧分数为目标以防止肺血管扩张和减少左右分流，同时保持一定的正常二氧化碳或稍高碳酸，因为过度通气和低碳酸血症可能导致脑缺血。
动脉导管（DA）的大小和形态非常不规则，常常和主动脉和肺动脉一样大或更大。因此，为了确保正确的血管被结扎，通常会进行测试夹闭。在测试夹闭过程中，如果饱和度或远端灌注降低，应立即与外科医生沟通。动脉导管结扎后，舒张压增加是正常的现象。
并发症
[*]不慎结扎主动脉或肺动脉可能发生。
[*]很少情况下，如果损伤到大的血管（早产婴儿的动脉导管薄且易碎），可能会出现大量且突然的出血。
[*]靠近迷走神经的解剖可能引起心率过缓。
[*]胸导管损伤可能导致乳糜胸和需要引流。
[*]重复性喉返神经损伤可能导致声带麻痹。
术后护理对于极早产儿，充分的疼痛控制尤为重要，因为减轻疼痛可以最小化手术引起的内分泌和代谢反应从而改善临床结果。胸廓切开术后的疼痛预计会很剧烈，并可能导致无效的胸廓扩张，易使肺不张和低氧血症发生。事实上，基于高剂量阿片类药物的方案减少了心脏手术后新生儿需要的正性肌力药或血管收缩剂，减轻了与胸廓切口相关的呼吸损害。区域镇痛，如肋间神经阻滞，作为镇痛辅助治疗有助于多模式镇痛方案的一部分。
术后导管结扎综合征在近期婴儿中发生率约为50％，定义为收缩压低于第三百分位数，需要使用缩血管药物，并伴有通气和氧合失败。年龄更小的患者（不满28天）和体重低于1000克的患者患上术后导管结扎综合征的风险增加。导管结扎会引起全身血管阻力升高和减少肺血流引起的前负荷降低，从而导致心肌功能障碍。症状通常开始于干预后的8到12小时。治疗基于降低后负荷，同时用药物或药物组合维持前负荷和心输出量，如米力农和/或多巴胺。在严重和/或难治性低血压的情况下，应考虑使用氢化可的松，因为这组患者患肾上腺功能不全的风险增加。
总结
[*]在出生后动脉导管闭合失败会导致PDA和左到右分流。
[*]极低出生体重儿的存活率提高导致了该人群PDA的发病率增加。PDA也可能在足月婴儿或儿童中被诊断出来，这是一个结构异常的结果。
[*]PDA的外科闭合的麻醉管理将取决于手术技术（经导管封堵或经胸腔切开或胸腔镜手术结扎）和患者人群（早产儿与年龄较大的儿童）。
[*]应考虑与贫血矫正、交叉配型血液的可用性、防止低体温、使用2个脉搏血氧仪进行监测以及精心计划的通气策略相关的各个方面。
[*]确保适当的疼痛控制对术中和术后都至关重要。
（https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-for-patent-ductus-arteriosus-ligation-in-children/）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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