病例分享丨一例颌面间隙感染引发的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-5 14:31 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 王冰菡
PART01病例摘要
患者，男性，49岁，体重87kg，身高175cm；
主诉：右面部肿痛5天；
现病史：患者自诉5天前出现右侧后牙区伴右面部疼痛不适，于当地诊所行输液治疗，效果不佳，随时间增长肿痛加重，引起重视，遂至我院就诊，急诊医师查体后以“右侧面部多间隙感染”收治入院。入院后患者精神清，二便纳寝正常。
既往史：平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
专科检查 ：口外：右面部及口底肿胀明显，肤色红，皮温高，未扪及明显凹陷感及波动感，张口受限约一横指，呼吸稍不畅，口内情况因张口受限无法详查。
入院诊断：颌面间隙感染；
拟急诊全麻下行“面部脓肿引流术”；
术前急查血：
无院内院外影像学资料
PART02麻醉过程
术前评估：22:15入室 ，心率 91次/分，无创血压 127/81mmHg，脉氧96%，体温37.2℃；患者神志清，体型偏胖，右侧面部肿胀，呼吸稍急促，平躺时自觉呼吸困难。
术前气道评估：
头颈活动度：颈部后仰正常，左右活动稍受限；
甲颏距离：3横指以上；
牙齿无松动，无义齿；
张口度：张口度约一横指；
Mallampati：预计Ⅲ～Ⅳ；
评估结果：拟行纤支镜引导下清醒经口气管内插管；
清醒插管过程：
[*]与患者交代麻醉评估结果，强调清醒下气管内插管的必要性，告知插管过程中患者需配合麻醉医生进行操作；
[*]开放上肢静脉，局部麻醉下行桡动脉穿刺监测动态血压，予患者面罩吸氧（5L/min）。
[*]予右美托咪定1μg/kg负荷量泵注10min后调至维持剂量；
[*]嘱患者含服利多卡因胶浆，待胶浆于咽喉部停留1min后咽下；
[*]环甲膜穿刺成功后气管内注射2%利多卡因2mL；
[*]待患者达到清醒镇静状态（即患者在无外界刺激情况下处于睡眠状态，但可刺激唤醒并与医护人员进行交流和配合操作），且气道、自主通气和心血管功能均不受影响时，行纤支镜下气管插管；
[*]插管过程中患者的耐受性好，血流动力学平稳且能够配合指令；
[*]调整气管导管深度，经听诊及呼末CO2波形确定位置后打套囊，固定气管导管并连接麻醉机；
麻醉过程：
22:45 麻醉诱导：常规静注咪达唑仑2mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30μg，罗库溴铵50mg，诱导顺利，开始机械通气。术中采用静吸复合维持麻醉，予1%~2.5%的七氟醚吸入，瑞芬太尼、1%丙泊酚持续泵注维持麻醉。
23:08 手术开始；
00:25 手术结束，麻醉状态下送入重症监护室；
术中出入量：
入量（2000ml）：晶体1500ml，胶体500ml；出量（220ml）：出血量约20ml，尿量200ml；
术后随访次日上午09:10拔管
PART03思考与讨论
颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称，是口腔颌面感染的急重症病之一。化脓性炎症弥散时称为蜂窝织炎，局限时称为脓肿。
临床表现：常表现为急性炎症过程，一般化脓性感染红、肿、热、痛、功能障碍。炎症反应严重者，全身现高热、寒战、脱水、白细胞增高、全身不适等中毒症状。
正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙，当感染侵入这些间隙时，化脓性炎症使疏松结缔组织溶解液化，炎症产物充满其中，此时才出现明显的间隙。感染可局限于一个间隙内，也可循阻力薄弱的组织扩散，形成弥散性的多个间隙感染，如口底。
颌面部间隙感染是颌面部最严重的炎症之一，其起病急、发展快，常危及患者生命安全，是围术期麻醉管理具有挑战性的一类疾病。一旦发生，若不及时给予干预处理，细菌、病毒等感染源将会沿着组织及血管进一步扩散，可能会导致气道梗阻、脓毒症、纵隔脓肿及感染性休克等严重并发症。
术前访视
术前气道评估气道评估是口腔颌面部手术患者术前评估中的重中之重。麻醉医生术前访视时，应对气道的急迫性做出评估，如患者为困难气道，则进一步分为紧急困难气道和非紧急困难气道。
紧急困难气道，一般可通过患者的临床症状、体症做出初步的判断：患者主诉呼吸困难、喘不上气、需要侧躺或端坐体位维持呼吸；或观察到三凹征、喘鸣、发音困难、吞咽困难等；或颌面颈部的X线、超声、CT提示气道压迫显著时，均提示气道压迫程度比较严重，需要尽快实施脓肿切开引流手术或预防性清醒气管插管或气管切开。产气荚膜杆菌引起的颌面部间隙感染，可在短的时间内引起气道梗阻，需格外警惕。
“柠檬”法则（The LEMON law ）
上唇咬合试验（Up lip bite test）患者用下切牙咬上嘴唇：1级：超过上唇线；2级：下切牙低于上唇线；3级：不能咬住上唇线（3级提示声门暴露困难）
Michael E等人于2019年发表在The Journal of the American Medical Association的文章表明，上唇咬合试验可将困难气道的预测率由10%增加到60%。上唇咬合试验通过评价下齿对上唇的咬合情况，可以综合了解口腔周围结构的解剖，张口度以及颞颌关节运动等，因此被用来预测气管插管难易程度。
影像学检查已成为困难气道评估的重要工具。颌面部间隙感染患者入院时一般会行颌面CT检查，CT检查能够直观地观测到咽后、会厌及颈部的肿胀情况，更准确地评估出气道受压、移位情况，可作为颌面部间隙感染患者气道评估的首选影像学气道评估方法，因此术前影像学资料不可忽略。口底多间隙感染（来自网络）
牙源性颈深间隙感染（来自网络）
根据颌面外科手术特点和患者特点，有些医院将困难气道警讯事件分为四类，以便很快了解到在颌面外科，哪些患者是困难气道：
心脑血管系统评估术前合并心脑血管疾病的患者，麻醉访视时均应进行围术期心血管事件风险评估。对于有心脑血管疾病或心脑血管疾病危险因素的颌面部间隙感染患者，首先应评估手术的急迫性。若病情紧急，明确围术期麻醉管理的危险因素，在合理的监测下实施手术。若病情允许进一步完善术前检查，应完善心脏超声检查。不稳定冠脉综合征、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病等会明显影响心脏事件的发生率，代谢当量＜4是围术期心血管事件的重要危险因素。
呼吸系统评估病变本身存在压迫、阻塞呼吸道，导致通气功能障碍、出现低氧血症的可能性。对于合并呼吸系统疾病的颌面部间隙感染患者，术前应行动脉血气分析检查。动脉血气分析可以提供患者通气、氧合组织灌注及酸碱平衡状态的信息，帮助评估患者通气、携氧状态和肺内分流情况。当患者存在严重的酸中毒、碱中毒或呼吸衰竭时，应在术前开始纠正。
内分泌系统评估糖尿病是颌面部间隙感染患者常见内分泌系统并存疾病。糖尿病患者机体免疫能力降低，更容易并发颌面部间隙感染。麻醉医生应意识到外科手术刺激可能会使血糖进一步升高，发生术中难以控制的高血糖。对于血糖过高的患者，围术期还应警惕糖尿病酮症酸中毒及昏迷的发生。并存高血糖的患者，短时间内将血糖控制在正常范围内不甚合理，将目标血糖值控制在7.8～10.0mmol/L相对比较合适。此外，血糖控制不佳的患者，术前评估时还应综合考虑感染性休克、低钾血症和酮症酸中毒对患者的威胁，上述提及的并存症状的潜在风险往往大于间隙感染本身。
除了上述系统评估外，脓毒症是颌面部间隙感染患者评估的重中之重。脓毒症患者早期往往缺乏特异性临床指征和诊断指标，留给麻醉医生术前评估和准备的时间窗较窄。术前应对感染来源、呼吸与氧合、循环和组织灌注状态、是否存在肺损伤以及肾脏、肝脏等重要器官是否受损等进行快速评估。一旦患者被诊断或高度怀疑为脓毒症，应积极地进行干预治疗，包括液体治疗、抗生素使用、循环和组织灌注监测及血管活性药物的准备和应用。
气道建立
气道评估正常患者，建议选择全麻常规诱导后的气管插管方案。对于循环脆弱的老年人或已经存在休克症状的患者，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯。针对肝肾功能脆弱的患者，肌松剂应选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵。
如果给予丙泊酚，应小剂量、缓慢、多次静脉推注，以睫毛反射消失或麻醉深度监测指标达到插管镇静深度做为诱导的较合理剂量；给药过程中，任何时刻循环发生急剧变化，应暂停给予丙泊酚，经过补液、给予血管活性药物，待循环稳定后再继续给予直至达到满意插管条件；应慎用即刻实施气管插管以刺激循环的做法。
已评估为困难气管插管或预计麻醉诱导后可能出现困难通气的患者，建议选择清醒镇静下纤维支气管镜或者可视软性喉镜插管。
《2022版ASA困难气道处理指南》中对已预料的困难气道的处理原则
未预料困难气道和紧急困难气道的麻醉管理：
[*]寻求帮助；
[*]尽可能给患者维持氧合，如：在尝试插管期间，低流量或高流量经鼻给氧；
[*]在处理未预料的困难气道时，评估使患者苏醒和(或)恢复自主呼吸的益处，评估无创和有创方法各自的优势。无创方法和已预料困难气道的处理类似，如遇到不能插管也不能通气的情况，可采取环甲膜穿刺、环甲膜切开和气管切开等有创方法，在适当的时候可启用ECMO。
麻醉诱导及气道管理注意事项：颌面部多间隙感染患者无论是清醒气管插管还是全麻常规诱导后气管插管，麻醉前均应给予充分的预充氧合。预充氧合可以使安全无呼吸时间（SpO2≥90%的呼吸暂停时间）延长至8min。
术中麻醉管理
颌面部间隙感染患者在麻醉期间，通气、氧合、循环状态等均应得到实时、连续的监测。
[*]常规进行心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、体温、呼气末二氧化碳等5项监测；
[*]术前合并心脏疾病而血流动力学不稳定或存在休克的患者，应进行有创血压监测，以利于麻醉医生对病情变化的判断及临床治疗方案的选择；
[*]血气分析能够提供患者的氧合、酸碱平衡及组织灌注的信息，帮助麻醉医生评估患者的通气、携氧状态及肺内分流情况，评估休克对治疗的反应和目标导向液体治疗的效果；
[*]由于外科手术会使患者发生应激性血糖升高，对于术前血糖控制不佳的糖尿病的患者，建议术中每30min监测1次血糖变化；
[*]颌面部间隙感染手术操作主要在颌骨、颌下、口底、咽旁及颈部进行，而这些手术探查部位有着广泛的迷走神经、三叉神经或其发出的神经末梢分布。对间隙感染患者进行气管插管及手术探查时，麻醉医生应密切关注患者生命体征的变化，谨防三叉神经－心脏反射及迷走神经反射的发生。
[*]术前存在困难气道、术中气道恶化、合并呼吸功能受损、循环系统不稳定等拔管危险因素，拔管后常需再次插管且再次气管插管困难时，应留置气管导管，待咽喉部肿胀消失后择期拔管。
[*]对于已行气管切开的患者，苏醒后留置气管切开套管返回病房。
总结
[*]颌面部间隙感染患者术前应全面了解患者病史及全身情况, 充分评估气道情况, 并于外科医生沟通手术方案, 做出麻醉诱导插管方案及麻醉管理计划；
[*]在手术前应尽可能调整全身情况以耐受手术、减轻术中术后并发症；
[*]麻醉诱导时提前准备好各种操作用物及抢救药品, 确保插管时麻醉医生、手术护士及外科医生均在场, 防止各种意外发生；
[*]术中保证呼吸循环稳定, 维持内环境稳态；
[*]术后确保患者麻醉恢复、呼吸循环稳定, 方可安全拔管；
编辑：侍志斌审核：申 磊
END
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