肌少症患者的麻醉前评估，即使少见却也不能忽视！
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-5 14:43 编辑图片来源 | 全景视觉
当天手术麻醉的结束并不意味着麻醉医生工作的结束。『术前访视』也是麻醉医生每天下班前不可忽视的重要环节。平日里我们最希望碰到全身情况良好、没有复合其他基础病的患者，访视单像流水样哗啦啦一单又一单地过。然而事实是，随着人口老龄化的加剧和生活作息的改变，我们已经记不清上一次遇见ASA分级为I级的患者是什么时候了。不过都还好，就算是合并有高血压、冠心病、糖尿病等伴随疾病的患者，由于其术前充分的检查检验措施，我们处理起来也算是得心应手。
但是假如当我们遇见一位爬楼两层便气喘吁吁但是他的心超检查无比正常的患者时，会不会有点“懵圈”。这时候，要看患者是不是并发了『肌少症』！
01如何识别肌少症？
《2019年亚洲肌少症工作组专家共识》提出：首先通过可疑临床症状、测量小腿围，或填写简易五项评分问卷(SARC-F)、SARC-CalF量表(SARC⁃F联合小腿围)来初步识别肌少症高危人群。
接着，对肌少症高危人群行进一步的检查：
[*]使用双能X线吸收仪(DXA)或生物电阻抗法(BIA)来测量肌肉质量，DXA法将男性肌量<7.0 kg/m2，女性肌量<5.4 kg/m2定义为低肌量；BIA法则将男性肌量<7.0 kg/m2，女性肌量<5.7kg/m2定义为低肌量；
[*]通过测量握力来评估肌力，将男性握力<28 kg，女性握力<18kg定义为低肌力；
[*]使用各项身体测试进行躯体功能评估，将6m步行试验<1.0 m/s或5次椅子坐立试验≥12 s或简易体能测量表(SPPB)评分≤9 分定义为躯体功能减退；
最后，根据以上评估结果，将同时满足1、2或1、3的病人诊断为肌少症。若以上三条检查均为阳性，则诊断为严重的肌少症。
02评估肌少症的严重性
术前我们需关注老年病人的营养状况和日常活动量水平。通常认为营养不良、活动量不足是肌少症的两大重要病因。肌少症是衰弱在躯体功能衰退方面的主要表现，我们可评估衰弱进而评估肌少症。
预测量表包括微型营养状况评估量表(MNA)及其简化版量表MNA-SF、病人主观整体评估量表(PG-SGA)、英国皇家自由医院-营养优先工具(RFH-NPT)、国际身体活动量表(IPAQ)。
常用的衰弱评估工具有衰弱表型评估、衰弱指数模型、FRAIL量表、临床衰弱量表等。其中衰弱表型评估从体质量下降、疲劳感、步速缓慢、握力低、活动量低5个方面对身体状况进行评估，与肌肉质量下降密切相关，是最适用于肌少症病人的术前衰弱评估工具。另外有种理论认为，与常规ASA分级相比，衰弱评估对于整个围术期潜在的风险预测价值更高。
03评估各个系统的状况
评估肌少症手术患者的麻醉风险不能掉以轻心，需要根据全身各个系统的综合情况进行评定，包括呼吸及循环系统的功能，肝肾功能以及中枢神经系统得情况等。
循环系统
肌少症与左心室肥厚、左室舒张功能减退、向心性重构、每搏输出量减少有关，且与慢性心力衰竭的发生发展紧密相关。这是因为肌少症与心力衰竭存在共同的潜在发病机制，包括胰岛素抵抗、慢性炎症、内分泌与代谢障碍、自主神经功能失调等。
此外，由于肌少症病人下肢骨骼肌质量减少，腿部肌肉收缩引起的静脉回心血量也会相应地减少，因此肌少症病人更易发生直立性低血压。与肌肉质量正常的病人相比，肌少症病人发生心血管事件的风险更高，因此，术前需对肌少症病人的心脏结构和功能进行评估。
超声心动图是目前最佳的无创性评估心脏结构及功能的方法，可获得左室舒张末期内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、射血分数、每搏输出量等心脏结构和功能参数。NYHA心功能分级、6 min步行试验是评价运动耐力和进行心功能分级的简便方法。BNP或氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)可用于诊断心力衰竭，并判断严重程度。
呼吸系统
肌少症与COPD的发生密切相关，这是因为全身和局部炎症、氧化应激、缺氧及高碳酸血症等因素可引起骨骼肌能量代谢异常、修复和再生障碍，从而导致肌肉质量减少和功能减退。此外，肌少症不仅影响四肢骨骼肌的质量和功能，还会引起呼吸肌和吞咽肌萎缩，表现为呼吸功能不全和吞咽困难。
肌少症病人若术后神经肌肉阻滞恢复不完全则可能发生脱机拔管困难、肺不张、吸入性肺炎等并发症。因此，除了四肢骨骼肌外，术前还需评估呼吸肌和吞咽肌的功能。由于膈肌是主要的呼吸肌，术前可通过测量膈肌厚度来明确是否存在呼吸肌受累以及受累的严重程度。
若肌少症累及吞咽肌，病人常常会有吞咽困难的主诉，影像学检查可明确与吞咽相关的肌肉如颏舌骨肌的质量，还可采用舌压和唇部闭合力来判断吞咽肌的力量，以此明确吞咽肌受累的严重程度。
中枢神经系统
肌少症与『术后认知功能障碍』的发生密切相关。
这是因为骨骼肌质量减少可能会通过抑制脑源性神经营养因子(BDNF)介导的信号通路来影响海马齿状回的神经发生。临床研究表明，肌少症是老年病人发生术后谵妄的重要危险因素，也是发生远期认知功能障碍的强有力的预测因子。肌少症病人若术前合并认知功能障碍会进一步增加围术期发生急性认知功能障碍的风险。因此，术前需对肌少症老年人进行认知功能的评估，以预测术后发生认知功能障碍的风险。
常用的术前认知功能评估工具包括MMSE、MoCA等。MMSE是国内外应用最广泛的认知筛查量表，它识别正常老年人与痴呆的敏感度和特异度均达到80%以上，但区分正常老年人与轻度认知功能障碍(MCI)、MCI与痴呆的作用有限。MoCA量表主要用于筛查MCI，它区分正常老年人与MCI、正常老年人与轻度痴呆的作用明显优于MMSE。
肝肾功能
肌少症与慢性肝病的进展及其严重程度相关。这是因为慢性肝病与肌少症病人具有共同的病理生理过程，包括营养、代谢和生化异常，从而导致全身蛋白质稳态失衡。对于接受经颈静脉肝内门静脉分流术治疗的失代偿性肝硬化病人，肌少症与术后较高的肝性脑病发生率相关。对于接受肝移植的终末期肝病病人，肌少症独立于肝功能，对术后死亡率、术后全身感染、肝性脑病等并发症有重要预测价值，同时也是终末期肝病模型(MELD)评分的一个重要补充。
需要特别注意的是，由于骨骼肌在氨解毒过程中发挥重要作用，肌少症被认为是肝硬化病人并发肝性脑病的独立危险因素。因此，对于肌少症病人，术前需要进行肝功能评估，对于合并慢性肝病的病人，需重点进行肝性脑病的监测和预防。
ALT和AST是反映肝脏损伤程度的指标，白蛋白、凝血因子、胆红素水平可反映肝脏功能状态。腹部B超、CT等影像学检查可直接观察到肝脏病变情况。Child-Pugh评分是应用最广泛的评估肝功能和进行临床决策的工具，MELD评分则用于评估重度肝功能衰竭病人的病死率并参与终末期肝病病人肝移植的临床决策。
肌少症与慢性肾脏病的发生也紧密相关。这是由于慢性肾脏病病人会产生过量的晚期糖基化终末产物(AGEs)，AGEs累积可诱导肌肉脂肪变性，减少肌肉质量，从而导致肌少症的发生。
肌少症与慢性肾脏病病人的远期生活质量下降、心血管事件发生和总死亡率相关。对于接受肾移植的终末期肾病病人，肌少症与术后住院时间延长、手术切口并发症的发生和出院后30d内再入院具有相关。因此，对于肌少症病人，术前需要进行肾功能评估，以及时识别高危人群。尿沉渣异常、尿电解质异常、蛋白尿、血肌酐升高等均可提示肾脏功能受损，计算肾小球滤过率可明确慢性肾脏病的分期。
内分泌系统
肌少症与代谢性疾病的发生密切相关，这是因为骨骼肌在能量和代谢稳态中起着重要的作用，肌肉质量和功能的丧失会造成代谢紊乱。肌少症最常见的合并症是2型糖尿病，肌少症会增加糖尿病病人视网膜病变、肾病、神经病变和糖尿病足的发生率，且与病人的全因死亡率独立相关。因此，对于肌少症病人，术前应关注其血糖水平，对于合并糖尿病的病人，应明确其是否存在视网膜、肾脏、神经病变等并发症。
肌少症还与肥胖呈正相关。2022年欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)和欧洲肥胖研究协会(EASO)的联合共识将过度肥胖和低肌肉质量或功能共存的状态定义为肌少症型肥胖(SO)。
与单纯肥胖或单纯肌少症病人相比，同时合并肌少症和肥胖的病人更容易发生血脂异常、高血压、代谢综合征、糖耐量受损、日常生活活动能力下降、残疾等。因此，对于肌少症病人，术前需计算BMI，对于合并肥胖的病人，则需进一步关注其血脂、血压、血糖等方面的情况，综合评估病人的围术期风险。
骨骼
肌少症与骨质疏松的发生密切相关，这是由于骨骼和肌肉之间存在强烈的相互作用，肌肉产生的某些细胞因子可作用于骨骼组织，如IL-6在肌肉收缩时产生，它与破骨细胞的活性有关，肌肉组织中表达的胰岛素样生长因子1(IGF-1)和成纤维细胞生长因子(FGF)对骨骼发育至关重要，并且影响骨密度。
『骨肌减少症』是一种独特的综合征，是指同时合并骨质减少/骨质疏松症和肌少症的疾病状态，与单纯的肌少症相比，骨肌减少症病人发生骨折和跌倒的风险更高。因此，对于肌少症病人，术前需关注其是否同时合并骨质疏松。研究发现，绝经后女性、缺乏运动、吸烟和过量饮酒、血浆维生素D水平低，长期口服类固醇、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素激动剂等药物的人群是发生骨肌减少症的高危人群。因此对于此类高危病人，术前可进行DXA测量骨密度来明确是否存在骨质疏松。
对于需要手术的外科病人，肌少症需格外引起注意。肌少症是一种全身性和进行性的骨骼肌疾病，与全身多器官系统的功能状态密切相关，并会增加术后心、肺、脑等重要脏器并发症的发生风险。术前需加强对肌少症的识别，并对各器官系统的功能进行充分评估，提高肌少症病人对麻醉和手术的耐受性，是围术期管理的重要前提。参考文献：杨梦娇 詹云亮高梅 《肌少症病人的麻醉前评估》
内容 | 林 恩编辑 | 西 柚出处：梧桐医学公众号
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