麻得了却醒不来，『苏醒延迟』戳到了麻醉医生的痛处
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-8 18:06 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
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人们常将麻醉医生与飞行员相比，麻醉诱导相当于飞机的起飞，而苏醒则相当于飞机的降落。但如果麻醉这架飞机降落困难——『苏醒延迟』，麻醉医生要怎么办呢？
一、定义
麻醉苏醒是麻醉结束阶段病人从无意识到有意识的过程。关于具体苏醒延迟时间，定义并不同，目前较多文献中提及的苏醒延迟是指全麻结束后90min，排除脑血管意外，患者意识仍没有恢复，即指令动作、定向能力和术前记忆仍未恢复等。
苏醒延迟不仅会影响医院手术室周转，降低工作效率，还会导致患者机械通气时间和重症监护时间延长，增加其他并发症的风险，甚至导致患者死亡。
二、发生机制
全麻结束阶段以患者从无意识状态到完全清醒和意识恢复(RoC)的进展为特征，具有精确的神经生物学，与诱导阶段有很大不同。在麻醉苏醒（AE）阶段，负责意识消失（LoC）和麻醉维持的机制逐渐逆转。
这个过程与特定的觉醒机制有关，包括几个上行的大脑唤醒通路，其中丘脑起着关键作用。除丘脑外，其他促进觉醒的大脑区域，如黑质、中脑腹侧和背侧被盖区、中脑背侧和蓝斑(LC)以及基底前脑(BF)和下丘脑外侧也参与其中。
三、常见原因及危险因素
表1 麻醉后延迟苏醒的原因
表2 麻醉后延迟苏醒的危险因素
01 患者因素①年龄：中枢神经系统功能会随着年龄进行性下降，对老年人的麻醉药用量要视身体状况调节；对于儿童，由于儿童体表面积相对较大，热量损失更多，术中低体温是苏醒延迟的常见因素。
②合并疾病：严重肝损害或老年患者肝药物代谢酶活性下降，均会导致药物半衰期延长；肾脏是药物的排泄器官，尤其是老年患者，术前禁食水，有效血容量不足及外周血管弹性调节功能下降，加之围术期对液体的限制，均会影响患者的肾功能，进而影响麻醉药物代谢和排泄；肺泡通气不足、肺组织通气血流比失调引起低氧血症是苏醒延迟的另一常见原因。
02麻醉因素
①给药过量：给药过量是苏醒延迟的常见原因，老年人器官功能退行性改变、低体温等，都会导致代谢延迟，容易引起麻醉药相对过量。
②药物的相对作用：预先服用镇静类药物，如苯二氮卓类、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、酒精等，可增强麻醉和镇痛药物对中枢神经系统的抑制作用。
③麻醉药的类型和持续时间：麻醉镇静药和阿片类亲脂性静脉麻醉药的蓄积及残留是全麻术后苏醒延迟的主要原因；高龄或肝肾疾病可延长经肝代谢或肾排泄的药物作用；吸入麻醉药起效速度与呼出速度与肺泡通气相关，而通气不足会延迟其呼出；残存的肌松作用不会导致苏醒延迟，但长时间的肌肉松弛可能与苏醒延迟也有关系。
03手术因素手术时间较长，麻醉时间也相应延长，通过中枢及外周双重影响而削弱机体的体温调节，导致术后苏醒延迟。沙滩椅的手术体位与脑灌注减少和脑缺血有关，建议应在耳廓水平测量血压并使用脑氧监测。
04代谢因素
术中低或高血糖，电解质紊乱（低或高钠血症、低钾血症）、酸碱平衡紊乱均会导致苏醒延迟。甲状腺功能减退症可表现为苏醒延迟；全麻后体温调节能力下降，药物代谢速度减慢，易发生苏醒延迟。
05神经系统和精神相关病因①脑灌注不足/缺血：低平均动脉压会导致脑灌注（MAP 60-160mmHg）不足，尤其是沙滩椅位手术存在灌注不足的高风险。
②颅内出血：术中血压剧烈波动，导致动脉瘤破裂等。
③心理或精神障碍等中枢神经系统结构功能紊乱：可引起术后嗜睡。老年慢性精神分裂症患者、服用单胺氧化酶抑制剂或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的患者可苏醒延迟。长期服用抗癫痫药物会降低对肌松药的反应性，可发生苏醒延迟。四、预防及处理措施
图1 延迟应急管理流程图
图2 斯坦福大学手术室应急手册之苏醒延迟处理方法
患者苏醒一般在麻醉后监测治疗室（PACU）中发生。麻醉医生必须将术后患者转交给经过专业训练的PACU医务人员，记录患者到达PACU时的状态，并将患者相关情况向PACU医护人员进行交班。
交班内容至少包括：①麻醉记录单；②术前可能影响患者恢复的基础疾病及用药；③手术及麻醉过程中的信息，如手术方式、麻醉方式、术中补液、输血量、尿量、手术时间等；④评估并汇报患者目前状态；⑤责任手术医生的联系方式。
当患者进入PACU迟迟未苏醒时可通过以下步骤进行判断及处理：
01观察生命体征首先观察生命体征是否平稳，确保呼吸足够通气，监测动脉血气和 SpO2，必要情况下给予有创方法或是无创方法来控制呼吸。评价患者术后意识情况，外周循环、血压和心率等，观察患者是否有持续性出血现象，预防患者发生低血压、休克等情况。
02查体然后进行相关查体（双侧瞳孔大小和对光反射，有无自主呼吸，吞咽或咳嗽反射是否存在等）以排除神经系统危机病变。
03检查仪器检查仪器的工作状态，加强加测。气管未拔除者，需严密观察管道是否出现堵塞、脱落、打折等情况，避免管道拔除后，患者出现不好的情况，需再次插管；拔除气管者，保持呼吸道畅通和给氧，意识还未清醒者采取平卧位，将其头部偏向一侧，必要情况给予口咽通气道或再次插管。
04血气分析通过血气分析排除低通气、过度通气，代谢性酸中毒，离子情况及血糖水平，给予对症处理。
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05关注体温监测患者体温，室温应维持在24℃左右，注意患者保暖，维持患者体温正常。如患者有低体温的征象（如寒颤、肢体末端发凉等），主动采取升温措施，如使用强制空气加温装置和加温静脉输液装置等。如监测体温发现升高，应在病因明确的基础上采取有效的治疗方法，必要时采取降温措施。
06重新评估患者病史和用药史回顾患者既往用药，是否出现药物过量或药物间相对作用根据麻醉药的浓度和剂量以及手术时间进行麻醉记录单的回顾，是否出现相对用药过量；通过肌松监测仪评估肌松药代谢情况；评估液体出入量。
07对症处理若为麻醉药物延长患者苏醒时间，可给予针对性的对症处理。当阿片类药物过量时，患者可表现为深大呼吸，可给予纳洛酮，每2分钟静脉注射0.04mg，注意其可能导致的疼痛、高血压、心动过速和急性肺水肿等不良反应；苯二氮卓类药物过量时，可给予氟马西尼，每1分钟静脉注射0.2-1mg；肌松药过量时，表现为浅快呼吸，可给予新斯的明（同时使用阿托品）或舒更葡糖。
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08神经学检查必要时进行CT扫描及神经病学科或神经外科会诊以排除神经系统损伤。
五、总结
术后患者延迟苏醒的原因比较复杂， 影响因素较多，只有找出原因，并采取针对性措施， 才能减少患者发生严重并发症的概率，保证患者麻醉苏醒期的平稳着陆。
参考文献
Cascella M, Bimonte S, Di Napoli R. Delayed Emergence from Anesthesia: What We Know and How We Act. Local Reg Anesth. 2020 Nov 5;13:195-206.
中华医学会麻醉学分会, 郭曲练, 程智刚, 等. 麻醉后监测治疗专家共识. 临床麻醉学杂志, 2021, 37(1):6.
内容 | 陈林娜编辑 | 蔡 蔡
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