“醉”译献 | 异常胎盘患者的麻醉
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-10 23:21 编辑嘉兴市第二医院麻醉科 译审要点
[*]异常胎盘患者涵盖了子宫内胎盘着床缺陷的疾病。
[*]异常胎盘的最常见形式是前置胎盘和胎盘粘连谱系障碍。
[*]异常胎盘与增加的产妇和新生儿发病率和死亡率有关，最常见的原因是严重的产科出血。
[*]先前的剖腹产和辅助生殖技术是异常胎盘的风险因素。
[*]建议早期诊断，并在专科中心进行多学科团队的管理以确保安全管理和分娩计划。
前言
异常胎盘是一个广泛的术语，包括由于胎盘在子宫内着床不良而引起的各种临床病理条件。
在受孕后，囊胚通过贴附和侵入而着床于子宫内膜。正常的胎盘着床涉及胚胎滋养层对子宫内膜细胞和基质的侵入，使绒毛能够紧邻母体螺旋动脉。着床异常可能源于胎盘形态异常、脐带插入异常、母体螺旋动脉重塑缺陷、胎盘位置异常和病态粘连胎盘等。
临床实践中最常见的异常是前置胎盘和胎盘粘连谱系（PAS）。前置胎盘被定义为胎盘位于子宫下段区域，并可分为重度前置胎盘（子宫颈被胎盘覆盖）和轻度前置胎盘（胎盘位于内颈口附近20 mm内）。PAS指的是一系列障碍，从异常粘附的胎盘到胎盘组织向子宫壁深入侵入或穿过子宫壁。
本教程将重点介绍PAS和前置胎盘。
定义和分类
异常胎盘的分类基于胎盘对子宫壁的侵入（如PAS）以及胎盘边缘与内颈口之间的距离（如低置胎盘和前置胎盘；见表1）。对PAS的确定识别取决于胎盘组织侵入子宫结构的组织学深度，这可以通过影像学来估计，但并不总是准确的。
发生率
由于异常胎盘涵盖的疾病范围广泛，报道的发生率是可变的，取决于所使用的定义。根据诊断标准不同，PAS的发生率在1:300至1:2000。在英国，PAS的发生率估计为每10,000个孕妇中的1.7例（95%置信区间为1.4-2.0）；然而，对于至少有1次剖腹产（CD）或有前置胎盘史的患者，这个发生率可能高达1:20。前置胎盘的发生率报告为1:200个孕妇，其中重度前置胎盘的发生率为1:1000。
并发症发生率和死亡率
在妊娠期间或产后阶段可能会出现并发症（见表2）。异常胎盘与增加的产妇和新生儿发病率和死亡率相关：
• 分娩过程出血：相对风险（RR）2.6（99% CI 2.1-3.3）
• 产后出血：RR 5.4（99% CI 2.8-10.3）
• 输血：RR 17.8（99% CI 17.2-25.9）
• 重症监护病房（ICU）入院：RR 19.1（99% CI 15.6-23.3）
• 分娩后6个月内子宫切除：RR 234.9（99% CI 191-285）
• 早产：
○ 妊娠32周前: RR 5.8（99% CI 4.9-7.0）
○ 妊娠33至36周: RR 3.2（99% CI 2.8-3.8）
• 新生儿出生前死亡率：RR 1.6（99% CI 1.0-2.7）
与胎盘异常相关的危险因素
低置胎盘和前置胎盘的风险因素
• 有低置胎盘或前置胎盘的历史• 曾经有剖腹产记录： ○ 1次剖腹产：RR（RR）4.5（95%CI 3.6-5.5） ○ 4次以上剖腹产：RR 44.9（95%CI 13.5-149.5）• 多胎妊娠和前置胎盘○ 单绒双胞胎：RR（RR）为3.29（95% CI 1.32-8.21） ○ 双绒双胞胎：调整后的优势比（aOR）为1.54（95% CI 1.15-2.06）• 辅助生殖技术（ART）：RR（RR）为3.71（95% CI 2.67-5.16），与更高的多胎率无关• 吸烟：RR（RR）为1.08（95% CI 1.07-1.09）• 母亲年龄较高（≥35岁）
PAS风险因素
• 既往胎盘粘附谱（PAS）病史• 目前的前置胎盘，尤其是覆盖剖宫产瘢痕• 子宫以前的手术切口瘢痕:- 先前的剖宫产:-1次以前的剖宫产: OR为8.6（95% CI 3.54-21.1） -≥3次剖宫产: OR为55.9（95% CI 25.0-110.3）- 宫颈扩张和刮宫，尤其是重复进行的刮宫- 胎盘手动切除- 曾经有产后子宫内膜炎的病史- 子宫内膜切除术- 子宫肌瘤切除术• 未经手术干预的子宫病理，包括双角子宫、粘膜下肌瘤或肌无力症• 辅助生殖技术，特别是体外受精（IVF）• 母亲年龄较大（≥35岁）- 每增加1岁，将调整后的优势比（aOR）增加1.30倍（95% CI 1.13-1.50）
异常胎盘植入的管理异常胎盘植入的管理主要原则包括：• 早期识别异常胎盘植入情况• 在专科机构中进行多学科团队（MDT）管理• 提供适当的围产期麻醉护理• 提供专门的产科护理
早期识别异常胎盘植入通过对患者病史的彻底审核，包括筛查异常胎盘植入的风险因素（见上文），再加上孕中期的常规影像检查（例如，在孕期18周6天至21周6天之间进行的经腹部胎儿异常扫描），应能够识别出大部分异常胎盘植入的患者。通过腹腔式和阴道式超声扫描可以促进低位胎盘和前置胎盘的诊断。
低位胎盘和前置胎盘的诊断通过阴式和腹式超声扫描来进行。胎儿异常扫描包括胎盘定位，可识别有前置胎盘风险的患者。对于这些患者，会安排32周孕龄时的随访扫描，包括阴式超声扫描，以诊断前置胎盘。随后可能进行36周时的额外阴式超声扫描，以便讨论分娩计划。与腹式和会阴式超声扫描相比，阴式超声扫描更安全且更优越。
PAS诊断往往可以在胎儿异常扫描中发现提示异常胎盘植入的征象。超声检查显示的征象包括子宫膀胱间的异常以及彩色多普勒成像上的异常血管结构和胎盘的“空洞”，其中大的供血血管使之呈现“蛀蚀”区域的外观。具有这些征象的患者应当转诊至专科单位进行进一步影像检查。此外，任何有剖宫产病史并有前置胎盘的患者也应当转诊至专科单位。
超声影像无法有效判断胎盘侵入的深度，也无法区分胎盘粘附和更侵袭性的胎盘组织，也不能确定侧方子宫肌层侵犯的范围。磁共振成像被越来越多地用于补充超声影像，以确定侵入深度、侧方扩散的范围和任何参数侵犯。它具有94.4%（95% CI 86.0%-97.9%）的敏感性和84%（95% CI 76.0%-89.8%）的特异性。
在专科设施中进行多学科团队（MDT）管理
MDT（见表3）的参与对于确保异常胎盘植入患者的母婴最佳结局至关重要。关键要求包括：• 现场血库并具有即时访问能力• 成人重症监护病房• 新生儿重症监护病房• 介入放射学（IR）
如果已知或高度怀疑存在PAS的患者前往缺乏上述服务的医疗中心，应在临床安全的情况下转诊至专门中心。在非专业中心，如果术中检测到PAS且子宫尚未切开并且患者和胎儿稳定，建议关闭腹腔，并紧急将患者转至专门的中心。
与非专业医疗相比，研究表明专门医疗团队提供的照护可改善结果，使并发症率从74%降至47%（P = 0.026），降低母亲发病率OR至0.22（95% CI 0.07-0.70）。
麻醉管理围手术期的麻醉考虑需要进行大量的准备工作以优化母婴结局（请参见表4）。
在计划为前置胎盘或异常胎盘植入的患者进行剖宫产时，需要考虑以下关键因素（请参见表5和表6）：
1. 手术地点• 在许多医院中，产科分娩室和手术室与其他专科服务地点相隔甚远。• 首选的地点应能够迅速接触到其他必要的人员。• 确定适当的手术室是一个多因素考虑的具体地点决策，以便在紧急情况下快速获得麻醉和/或外科人员的帮助，并快速接触到血库以及成人和新生儿重症监护设施。
2. 凝血功能障碍-鉴定和管理• 产后出血对异常胎盘植入的母亲并发症大多与大量围产期出血有关，可能会消耗纤维蛋白原和凝血因子，导致弥散性血管内凝血。• 血液损失大于1.5升时，尤其是在输注了3个单位的洗涤红细胞之后，可能会出现严重凝血功能障碍，可能是由于使用柠檬酸抗凝剂抗凝的冷却红细胞的输注引起的。• 根据一项随机对照试验，接受全身麻醉下剖宫产的前置胎盘患者需要更多的输血量，可能是由于挥发性麻醉药物的催产效应。• 手术开始前，手术室内应准备好血液制品，以应对大量出血的预期。• 血液制品的输注应根据临床状况和不断变化的需要进行，通过定期血液采样评估贫血、凝血功能障碍和低纤维蛋白血症。• 可以考虑使用细胞回收系统，并制定明确的防止羊水从手术区域吸入的计划，使用独立的吸引系统
3. 麻醉方式的选择• 子宫前置： ○ 脊髓麻醉是安全的，并且与全身麻醉相比，大出血发生率较低。 ○ 由于手术时间延长或大出血的原因，可能需要转为全身麻醉，这应该在取得同意的过程中包括（尽管与PAS疾病相比，孤立性子宫前置的出血风险较低）。• 胎盘植入胎盘谱： ○ 手术计划取决于预期胎盘组织的浸润程度和子宫切除的可能性。 ○ 麻醉方式由麻醉医师在了解预期手术范围的基础上进行推荐，并在与患者共同决策的过程中最终确定。 ▪ 单纯脊髓麻醉（例如联合脊髓-硬膜外麻醉）可以是一个合适的选择，因为它使患者在分娩过程中保持清醒，避免了胎儿接触全身麻醉的风险，并具有延长手术麻醉的能力。 ▪ 在分娩后选择脊髓麻醉并选择转为全身麻醉，可以在保证母亲和婴儿的风险平衡的同时，包括可能出现的气道控制风险（例如插管困难或失败）。 ▪ 全身麻醉的使用是安全的。术前脊髓麻醉技术（例如腰麻或硬膜外麻醉）可以考虑用于处理术后疼痛。
4. 子宫收缩药物的选择• 在胎盘植入胎盘谱中使用子宫收缩药物应在多学科讨论和手术切皮前的暂停时间内包含，因为这些药物可能导致胎盘部分分离，并增加出血。
5.术后疼痛管理• 多模式镇痛方案： ○ 考虑使用脊髓麻醉镇痛药物（脊髓内或硬膜外） ○ 考虑术后硬膜外镇痛• 如果脊髓麻醉镇痛有禁忌症，考虑以下方法： ▪ 静脉患者自控镇痛 ▪ 区域麻醉技术（例如横腹直肌平面阻滞或腰方肌阻滞）——在开始区域麻醉之前应排除凝血功能异常和血小板减少。 ▪ 切口浸润麻醉• 术后镇痛的挑战： ○ 异常胎盘着床的手术治疗可能需要较大的切口和较长的手术时间。 ○ 与大量出血相关的凝血功能障碍的风险可能会排除脊髓麻醉镇痛或限制硬膜外导管的置入、管理或拔除的实际性。 ○ 在患者能够实现良好功能并能够照顾婴儿的条件下，在阿片类药物引起的副作用（例如恶心、便秘、呼吸抑制）与术后镇痛的最佳效果之间取得平衡是有挑战的。
产科管理产前咨询同意过程应包括讨论与剖腹产相关的风险，特别是与异常胎盘着床相关的风险，包括大出血和早产。
分娩时间异常胎盘着床病例被视为高风险病例，并应制定详细的分娩计划，包括计划分娩和紧急情况下的处理。英国皇家妇产科学院推荐，在排除了其他早产风险因素的情况下，将PAS患者的计划分娩时间安排在35+0至36+6周孕龄之间，以在胎儿肺部成熟度和紧急分娩风险之间取得最佳平衡。
PAS的手术方法根据绒毛侵袭的深度，有四种手术方法被描述出来，其中关键的共同特点是不试图将附着的胎盘与子宫壁分离：1. 在婴儿分娩后进行原发性子宫切除。2. “保留子宫手术”，婴儿先行娩出，然后部分切除胎盘植入部位和相关的子宫壁，并修复子宫。3. 婴儿分娩时将胎盘保留在原位，计划于产后3到7天行选择性子宫切除。4. “保守治疗”，包括婴儿分娩，但避免处理胎盘和缝合口的修复，从而使胎盘留在原位，最终处理胎盘的方式包括以下之一： • 自发胎盘吸收 • 自发胎盘娩出 • 宫腔镜下胎盘切除 • 甲氨蝶呤治疗，试图抑制胎盘组织并导致胎盘坏死；然而，由于没有报告的好处且存在高风险的副作用，不推荐使用
介入放射学介入放射学在辅助异常胎盘着床的手术和保守治疗方面的应用越来越多，成功率因医疗中心而异（仅在一些外科中心可用）。内腔血管干预包括：• 髂内动脉球囊置入• 下腹主动脉球囊置入或主动脉腔内球囊阻断复苏• 子宫动脉栓塞
IR的优势• 减少术中出血• 避免子宫切除，保留生育能力• 适用于不接受输血的患者（如耶和华见证人）
IR缺点• 对比剂暴露和肾损害风险• 手术相关并发症，例如意外穿刺血管、腹膜后血肿、动脉瘤形成• 实践困难： ○ 不同中心具有不同的地理和人员配置，将新生儿送入介入放射学套间可能会引起产科、助产和护理团队在陌生环境中的潜在患者安全问题，缺乏适当的新生儿复苏设备。 ○ 在转往手术室之前进行介入治疗可能会带来后勤上的挑战（例如在转移前置入硬膜外导管）。如果在手术室内放置动脉球囊并转移患者，存在球囊可能被移位的风险。如果球囊在错误的解剖位置充气，会导致严重的血管损伤。
替代方案一些单位在子宫切口前放置预防性髂内或子宫动脉缝线。在子宫腔内失控的出血情况下，可以收紧这些缝线以提供迅速结扎。这些技术旨在避免与血管内球囊置入相关的潜在并发症和实践困难。
总结
PAS和其他形式的异常胎盘着床在全球剖腹产率和辅助生殖技术的增加导致日益普遍。由于大出血的风险增加，母婴并发症发生率和死亡率也增加。安全的分娩计划需要一个经验丰富的多学科团队，包括产科医师、麻醉医师、介入放射学家、血液学家和新生儿科医师，并在专门的设施中进行分娩。
（https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-for-patients-with-abnormal-placentation/）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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