术前麻醉评估和管理核心问题之心力衰竭
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-11 22:49 编辑要点
[*]心力衰竭(HF)的发病率逐年增加 ,达20%接受大型非心脏手术的患者合并HF。
[*]需要对患者进行全面的术前评估 ,以便进行充分的风险分级 。
[*]心脏生物标志物[如脑利尿纳肽(BNP)]不作为常规检查 ,但对有症状的患者可能有用 。
[*]疑似HF的患者应考虑做经胸超声心动图(TTE) , 以确定其严重程度和病因 。
[*]HF治疗最好在手术前3个月进行 。
[*]对于复杂病例 ,应在术前早期寻求HF专家的建议 。
引言
心力衰竭(HF)是一种异质性疾病 ,影响着英国90多万名患者的生活质量 ,每年新增超过2.5万名患者 。在主要的心血管疾病中 , HF是唯一一种发病率稳步增加的疾病(Braunwald ,2013) 。其发病率随着年龄的增长而持续增加 ,美国60岁以上的人群中约有10%的男性和8%的女性患此病 (Roger 等 ,2012) 。HF的发病率和死亡率很高 ,其 5年生存率为50% , 比许多癌症的预后更差(Askoxy- lakis等 ,2010)。
20%接受大型非心脏手术的患者被诊断为 HF(Hammill 等 ,2008) 。长期以来 ,HF患者的围术期心源性发病率和死亡率明显高于非HF患者(Hernandez 等 ,2004)。HF患者的手术死亡率高达 63% ,30天再次住院的风险比无HF或冠心病的患者高51%(Hammil 等 ,2008)。
现有的术前风险分级模型包含HF并将其作为一项重要的危险因素。早在1977年 , Goldman及其同事就观察到 ,颈静脉压力升高和听诊时第三次心音的出现与围术期HF的增加有关(Goldman 等 , 1977) 。最近 ,Lee指数或修订后的心脏风险指数将HF病史作为预测术后心肌梗死 、肺水肿 、心室颤动、心搏骤停和完全性房室传导阻滞的6个变量之一 (Lee 等 , 1999) 。另请参阅第24章 。
定义、诊断和病理生理学
HF 是指因心脏结构或功能紊乱导致心脏无法维持足够的组织灌注 。HF在临床上被定义为一种综合征 ,其诊断取决于 3 个标准∶症状(如呼吸困难、外周水肿)、体征(如颈静脉压升高 、肺部啰音)和射血分数(EF)的测量 。EF是每搏输出量除以舒张末期量 ,被认为是HF的一个重要预后指标。EF越低 ,生存率越低(Curtis 等 ,2003)。主要的HF试验纳人 EF≤35%的患者 ,这一组被定义为收缩性 HF或 EF降低的 HF(HF-REF) , 临床治疗的有效性可以在这组患者中得到验证。如果EF正常(EF≥50%) , 则被定义为EF保留的HF(HF-PEF) ,通常这是一个排除性诊断标准 ,大多数患者有舒张功能受损的证据。往往年龄较大 、高血压 、肥胖的女性患者 ,既往心肌梗死的可能性较小。HF-PEF 患者的预后优于 HF-REF 患者(Yancy 等 ,2006)。目前 ,HF-REF 和 HF-PEF 的围术期管理相似 ,如何区分管理仍需要进 一 步的随机对照试验来验证(Mc- Murray 等 ,20l2)。
识别潜在病因对于正确治疗干预至关重要。心肌的病理学改变是引起收缩性心室功能障碍最常见的病因。但是 ,瓣膜和心包异常、心律失常或传导障碍 , 以及心室舒张功能障碍等也可导致HF(Felker 等 ,2000;McMurray 等 , 20l2)。
尽管这些病理学改变导致 HF 的原因各不相同 ,但总的结果是心排血量减少。例如 ,心肌梗死合并左心室收缩功能受损的患者 ,心肌细胞死亡导致重构不良 、心室扩张 、收缩功能下降。如果不加以治疗 , 由于一系列的生理和神经体液反应 ,心室会逐渐增大 ,心功能恶化。平均动脉压是心排血量和外周血管阻力的综合体现结果。因此 ,随着心排血量下降 ,平均动脉压也随之下降 ,进而激活交感神经系统 ,释放儿茶酚胺。儿茶酚胺引起心率增快(增加心排血量)和外周血管阻力增加 ,从而保持平均动脉压并完成负反馈循环 。它还激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。肾脏在低灌注时分泌肾素。肾素将血管紧张素原分解为血管紧张素I, 而血管紧张素I又被血管紧张素进一步分解 , 转化为血管紧张素 II。血管紧张素II作用于血管紧张素受体 , 引起血管收缩 ,刺激醛固酮和抗利尿激素分泌 ,从而促进盐和水的潴留。从短期来看 , 这维持了平均动脉压和心排血量 , 但从长期来看 ,交感神经体液激活的最终结果是引起病理生理学的恶性循环 ,导致心室持续性病理重构和心排血量下降。抑制这两种机制是目前治疗HF的基础。
患者评估
对患者术前进行风险分级的先决条件是 全面的临床病史和检查。有必要进一步询问患 者的并发症 ,这将提供重要的预后信息。临床危险因素 , 如年龄(Turrentine 等 ,2006) 、病因学 、纽约心脏协会功能分级(New York Heart Association class ,NYHA分级)(Argenziano等 , 1999;wechsler 和 Junod , 1989) 、EF (McEnroe等 , 1990)、血浆利尿钠肽浓度(Dernellis 和 Panaretou ,2006) , 以及包括肾功能障碍 、糖尿病、睡眠呼吸障碍和贫血在内的主要并发症与手术风险增加相关(Eagle等 ,l989;Goldman等 , l977;Lee等 , l999)。
患者的功能储备是一种评估患者手术风险的简单方法 。NYHA 功 能分级可追溯到1928 年 ,几乎所有的随机 HF 治疗试验中都选择其进行治疗效果评估 , 因此 ,其仍是 一个重要的预后指标。其将患者分为四级:NYHAI 级代表无症状患者 ,NYHA Ⅱ级 、Ⅲ级 、N级分别为轻度、中度和重度症状患者。例如 ,在接受冠状动脉旁路移植术的患者中 ,有HF症状的患者比无 HF症状的患者的手术风险更高(Ar- genziano 等 ,l999;wechsler 和 Junod ,l989) 。
尽管 NYHA 评估与症状的严重程度和生 存率有明显的关系 ,但在应用 NYHA 评估时确实存在一些问题 ,包括区分不同分级 NYHA 的主观性和准确性。6分钟步行试验和心肺运动试验(CPET)可以更客观地衡量HF患者的运动能力和症状。但是，这些数据是有限制的(Bagur 等 ,2011: sinclai 等 ,2011)。另一种功能储备的衡量方法 是代谢当量(MET) 。lMET是指可以满足休息时的代谢需求 。4MET相当于走上两层楼梯或一座小山,而剧烈的运动则需要超过l0MET(Fletcher等 ,2001) 。请参阅第1章 。
CPET 将标准运动测试和呼吸机气体交换测量相结合 。HF 和 VO2 峰值(运动时最大摄氧 量)或运动峰值时 VE/VCO2 斜率降低(分钟通 气与 CO2 产生量之间的关系)的患者预后较差(Guazzi 等 ,20l2)。请参阅第6章 。血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂已经被证明可以改善 CPET 的表现(Guazzi和Arena ,2009)。VO2峰值<11mL O2/(kg.min)的 HF患者手术风险较高 (Guazzi 等 ,20l2) 。总的来说 , 术前CPET的益处尚未得到明确的评估 。当前还没有针对 CPET的随机对照试验 ,而且目前的研究规模较小且非盲法研究(Young 等 ,20l2)。但是 ,将来术前评估设置可能会纳入 VO2 峰值。
B 型利尿钠肽(BNP)和 N-末端前脑利尿钠肽(NT-proBNP)是左心室壁应激产生的 ,仍是HF强有力的预后标志物(Karthikeyan 等 , 2009) 。 同样 ,术前BNP也会给非心脏手术带 来风险 。在一项对 1638 名接受非心脏手术患 者的研究中 ,血浆 BNP 升高的患者术后心脏死亡 、非致命性心肌梗死 、急性肺水肿和室性心动过速的发生率更高 。该组升高的BNP 优 于 Goldmann 多 因 素 临 床 指 数 (Dernellis 和 Panaretou ,2006) 。BNP与术后即刻的心血管 事件之间也存在很强的相互作用(Karthikeyan 等 ,2009) 。除术前测量外 ,术后 BNP 测定对死亡率和非致命性心肌梗死有进一步的预测价值(Rodseth 等 ,20l4)。
如果 NT-proBNP 正常(<300ng/L) ,则不太可能诊断为 HF 。但是 ,如果 NT-proBNP 显著 升高(见表 4.1) ,则可能发生急性 HF ,如果尚无证据 ,应通过超声心动图加以证实 。无症状患者不建议常规检测BNP 。但是 ,对于那些功能储备较差的患者 , 如 NYHA III级 、Ⅳ级或<4MET ,BNP可 能被认为有助于风险分级(Kristensen等 ,20l4)。
TTE是术前评估已知或疑似的HF患者心功能最有效和最通用的检测手段 。TTE可以通过多种方法评估心功能 。详情请参阅第5章 。常规测量的参数包括左心室(LV)收缩和舒张功能 、瓣膜功能 、下腔静脉(IVC)直径和变形成像 。EF 降低与术后心脏并发症发生率增加相关(Cowie ,20l2:Rohde 等 ,2001)。左心室舒张功能可以通过二尖瓣流入脉冲波多普勒来评估 ,利用变形和应变来测 量窦性心律或多普勒组织成像(DTI)患者的E波和A波比值 。此外 , TTE 还提供了对原发性或继发性瓣膜功能障碍的有用评估 。IVC影像是临床评估液体超载的一个有用的辅助手段 。在吸气时 ,IVC应至少减少50%。IVC 直径增加的同时呼吸变异减少意味着右心房压力增加 。
总之 ,TTE有助于非心脏手术的术前风险分级 。对于高危患者 ,应在手术前考虑TTE(Kristensen等 ,20l4)。对于心脏超声效果不满意的患者 ,磁共振成像也是一种替代选择。
心力衰竭的管理
20年的随机试验建立了多种收缩性心力衰竭(HF)的治疗方案 。HF的管理将改变生活方式、教育 、限制液体摄入 、低盐饮食和戒烟等非药物治疗与药物治疗相结合 。目前的国际指南(McMurray 等 ,20l2)推荐了一种初始三联治疗策略:使用最佳剂量 ACEI或 ARB(ACEI 不耐受者)、β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA) 。利尿剂推荐用于有液体超载症状和体征的HF患者 。此后 ,如果符合特定的标准 ,也可以选择包括伊伐布雷定(If 通道窦房结抑制剂)、地高辛和联合使用腓屈嗪/硝酸异山梨酯等药物(见本章后面的内容) 。此外 ,证实有心室传导延迟的 HF-REF 患者 ,如心电图提示为束支传导阻滞 ,也应在大手术前进行心脏再同步治疗(CRT)评估 。
相比之下 , 目前还没有任何治疗方法能降低 HF-PEF患者的死亡率 。大多数 HF-PEF 患者存在舒张功能障碍和左心室壁僵硬 , 围术期有肺水肿和液体过载的风险。因此 ,注意控制后负荷和适当的利尿剂治疗是重要的考虑因素。
对于新诊断为 HF-REF 的患者 ,建议在HF治疗开始后至少 3个月再进行中危或高危手术 ,从而为缓慢上调治疗药物和逆转重构左心室功能提供可能性 。术前禁止快速使用大剂量的 β 受体阻滞剂和(或)ACEI。
在进行择期手术之前 ,所有HF患者应该维持正常血容量 ,表现为血压稳定 。此外 , 以下药物在收缩性HF患者中避免使用下列药物 。 药物包括:抗糖尿病的噻唑烷二酮(格列酮) , 会导致HF恶化 ,增加HF再发作的风险;非甾体抗炎药和 COX-2 抑制剂 ,可加重体液潴留和肾功能恶化 ,从而加重 HF;除了氨氯地平和非洛地平外的大多数负性肌力性钙通道拮抗剂, 由于存在肾功能障碍和高钾血症的风险 , 会在 ACEI 和 MRA 的组合中添加 ARB。
生活方式的改变可能有益于HF的治疗 , 应在术前进行鼓励 。大量证据证实规律的运动可以改善预后 。一项大型随机对照试验表明 , 经过3个月的监督训练 ,伴有严重左心室功能 障碍(<35%)和 NYHA Ⅱ级和Ⅲ级患者的死亡率或住院率经校正后降低了11%(O'Connor 等 ,2009) 。轻度到中度症状的 HF 患者不建议常规限制液体 ,但严重 HF 患者可以考虑 。由于证据不明确 , 目前的指南未建议限制盐的摄入(McMurray等;20l2;Paterna等 ,2008) ,这需要进一步的临床试验 。
ACEI 是首次被证明可以降低HF-REF死亡率的药物(SOLVD 研究机构 , l99l) 。它们阻止血管紧张素 I转换为血管紧张素 Ⅱ。此效应可以减少水钠潴留 ,并减弱从长远来看对心功能有害的代偿性血管收缩 。为应对容量和压力过载 ,包括血管紧张素Ⅱ在内的各种信号通路介导了心室重构 ,预防这一过程对于维持心脏功能非常重要(Opie等 ,2006)。ACEI 的副作用包括肾功能不全 、高钾血症 、咳嗽和罕见的血管性水肿 。如果患者不能耐受ACEI ,则应考虑使用 ARB。
在术前即刻使用ACEI观察到的一个问题是 ,在诱导麻醉时 ,潜在的低血压发生率增加(Colson等 ,1992) 。这通常很容易通过血管升压药或静脉晶体液替代来治疗。一些团队提倡在手术当天或前一天晚上使用ACEI ,并在术后重新开始应用 。已经使用ACEI的患者在术后继续使用是非常必要的。
已经证实 β 受体阻滞剂可以减少HF患者死亡率(CIBIS- Ⅱ , l999;Packer等 ,2002)。β受体阻滞剂通过抑制交感神经系统对β受体的作用 ,可抑制心律失常 ,长期以来已被证明可减少不良左心室重构 ,改善左心室功能 。其长期效果是减缓不良心室重构和改善左心室功能 。在有争议的荷兰 Echo 研究(Dunkelgrun等 ,2009)之后 ,术前使用 β 受体阻滞剂也引起了关注 。此外 ,最近的一项研究表明 ,与安慰剂相比 ,心血管疾病高危患者在术前使用高剂量的美托洛尔 ,与脑卒中风险和全因死亡率的升高相关(POISE 研究组 ,2008) , 因此 , 目前的建议是在非心脏手术前不要使用大剂量的β受体阻滞剂 。但是 , β受体阻滞剂应在HF患者围术期持续使用(Kristensen等 ,2014)。详情请参阅第1章 。
盐皮质激素拮抗剂(如螺内酯和雌激素等) 可以抑制醛固酮对肾集合管的作用 ,从而阻止水和钠的再吸收 ,并具有保钾作用 。与安慰剂相比 ,联合使用 ACEI、β 受体阻滞剂和盐皮质激素拮抗剂 , 可降低30%的死亡率(Pitt等 , 1999)。
尽管利尿剂治疗对预后没有益处 ,但其仍然是液体超负荷 HF患者的主要治疗方法。襻利尿剂作用于 Henle环的上升支 ,噻嗪类利尿剂作用于远曲小管。襻利尿剂通过竞争 Na+/K+/2C1-共 转运体的氯离子组分的结合位点 ,增加尿钠、氯、钾、镁和钙的排泄。噻嗪类利尿剂阻断 Na+/C1- 转运体 ,减少钠离子和氯离子的再吸收 ,从而增加钠离子和氯离子排泄 。其主要的副作用包括电解质紊乱 ,如低钾血症 , 因此应密切监测血清电解质 ,必要时予以纠正 。术前应彻底评估患者体液平衡 。如果有容量过载的证据 ,可能需要增加利尿剂的剂量 。但如果患者的血容量不足 ,应减少或停用利尿剂 ,可能需要静脉输液 。术后存在高风险的医源性液体过载 ,因此需要进行仔细的液体平衡评估 ,可能需要用利尿剂 。
伊伐布雷定作用于窦房结If 通道 ,降低窦性心律患者的心率 。与标准治疗相比 ,这种负向变时效应已被证明可显著减少心血管死亡或HF住院混合事件的发生率(swedberg等 , 2010)。尽管有最佳的β受体阻滞剂治疗 , 但对于 EF<35% 、心率＞70 次/分的症状性收缩期HF患者 ,应考虑使用伊伐布雷定 。
地高辛是一种强心苷 ,也可用于有症状的HF患者 。它对心房颤动患者特别有用 。此外 , 类似于伊伐布雷定的有益效果 ,地高辛可能在窦性心律患者中起作用(Hood 等 ,2004) 。但是 ,近来人们担心地高辛实际上可能是有害的。最近一篇对超过 300 000 名接受地高辛的患者进行的 Meta 分析显示 ,HF 患者的死亡率增加了14%(Vamos 等 ,2015)。
联合使用腓屈嗪和硝酸异山梨酯治疗已被证明可降低发病率和死亡率 ,特别是在非洲裔美国人中(Taylor等 ,2004) 。目前的国际指南推荐对 ACEI/ARB不耐受患者使用这两种药物 。
器械治疗
心脏再同步治疗(CRT)即心房同步双心室起搏 ,是一种安全有效的治疗方法 ,适用于严重收缩功能障碍和室内传导延迟的患者 ,应在大手术前考虑(Bristow等 ,2004;Cleland等 ，2005)。旨在调查临床终点而进行的C0MPANI0N(Bristow等 ,2004)(纳入1520名患者)和CARE-HF(Cleland等 ,2005)(纳入804 名患者)试验 ,通过显著降低全因死亡率和全因住院率 ,确立了CRT在主流HF治疗中的作用。在此基础上，最近的欧洲心脏病学会(ESC) 《2012年心力衰竭指南》提供了一级推荐 ,其中包含 一 个 A 级证据水平 ,用于植入具有或不具有除颤器功能的 心 脏 再 同 步 装 置(CRT-D/CRT-P) ,对于患有左心室收缩功能 障碍(EF≤35%)的患者 ,有症状的HF ,尽管最佳药物治疗和QRS持续时间＞120ms ,预计能 够以良好的功能状态存活＞1年 。对于症状轻微(NYHAⅡ级)的患者 ,不论QRS形态如何 , 建议CRT的QRS持续时间≥150ms ,或≥130ms 加LBBB模式和EF≤30% (McMurray等 , 2012) 。另请参阅第3章。
小结
术前HF患者比例较高，且有可能进一步增加。患者可以选择多种治疗方案，包括药物治疗和器械治疗，如果可能，应在术前进行优化，并且应尽早寻求HF专家的建议，并在患者的整个病程中持续指导。
(龙宗泓 译 钟河江 审校)
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