病例分享丨高龄患者膀胱肿瘤电切术的麻醉选择
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2023-8-11 23:15 编辑以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 赵伟
01.病史资料患者，男，83岁，158cm，42kg；
主诉：发现肉眼血尿2周；
既往病史：患者COPD病史20年，脑梗塞病史8年，无后遗症；无其它疾病史；
体格检查：神志清楚，查体合作，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音， BP 130/60mmHg，HR 72bpmSPO2 90-92%（21% O2）；
膀胱影像学检查示：膀胱左侧壁结节，考虑膀胱肿瘤可能性大；
入院诊断：膀胱肿瘤；
手术方案：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）；
02.术前评估
心血管系统评估：
否认高血压病史，否认冠心病等病史；平时可骑三轮车，活动耐量：5MET；心脏彩超：LVDV：46mm，EF:54%，平均肺动脉压力41mmHg（中度肺动脉高压）。
呼吸系统评估：
COPD病史20年，现偶有咳嗽，无咳痰，听诊双肺呼吸音清；
肺功能检查：重度阻塞性伴中度限制性通气功能障碍；
血气分析：PaO262mmHg，PaCO2 38mmHg，HGB 123 g/L；
全身麻醉VS椎管内麻醉？
[*]尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别，但最近的国际共识认为，出于对于老年患者脆弱脑功能和肺功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等方式。
[*]患者合并COPD，全身麻醉时呼吸机相关肺损伤、阿片药残留呼吸抑制、肌松药的残留等可能导致术后通气不足或咳痰困难风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张及呼吸衰竭等。
03.麻醉选择
监测：NIBP，ECG，SpO2，ABP；
麻醉方式：L3-4蛛网膜下腔穿刺+硬膜外置管，蛛网膜下腔给予等比重0.5%布比卡因约12mg，10min后麻醉平面维持在T8水平；
闭孔神经阻滞：阻止闭孔神经反应，双侧各0.5%罗哌卡因10ml；
术中：静脉持续输注右美托咪定40ug/h，小剂量去氧肾上腺素维持血压；
04.闭孔神经反应
闭孔神经解剖
闭孔神经起自腰丛，源于L2-L4脊神经前支。起自腰大肌内侧，在盆腔内穿出腰大肌，沿闭孔内肌下降，伴随闭孔动静脉出闭孔。
闭孔神经走行的过程中，分为前支和后支：
[*]前支起始端位于耻骨肌与短收肌之间的肌筋膜平面，在远端，位于长收肌和短收肌之间，支配长收肌、短收肌、股薄肌等；
[*]后支走行于短收肌后方和大收肌前方，分别支配短收肌、大收肌。
闭孔神经也会发出关节支支配髋关节和膝关节。
膀胱肿瘤电切术中，当肿瘤位于膀胱侧壁或下壁时，经尿道膀胱肿瘤切除术期间产生的感应电流刺激靠近膀胱侧壁的闭孔神经，可导致其支配的内收肌痉挛，称为“闭孔神经反应”。闭孔神经反应表现为下肢内收、内旋，同时还会引起膀胱肌层的收缩。腰麻或者硬膜外麻醉下，虽然失去向上的反射通路，但是闭孔神经受刺激时，仍能向下传导，引起所支配肌肉收缩。
闭孔神经反应危害
[*]膀胱穿孔（最常见）
[*]影响手术进程
[*]血管、肠道损伤
[*]腹腔感染、肿瘤扩散、复发
[*]TURP综合征
预防闭孔神经反应方法
[*]“抱大腿法”
[*]降低膀胱灌注量
[*]闭孔神经疲劳麻痹法
[*]降低电切功率
[*]短促切割法
[*]膀胱肿瘤基底边缘局麻浸润
[*]全身麻醉使用肌松药或椎管内麻醉联合闭孔神经阻滞麻醉
05.闭孔神经阻滞
远端阻滞法远端阻滞是指在超声引导下分别在闭孔神经前支和后支所在的筋膜内注入局麻药。
体位：仰卧位，大腿稍外展。
探头放置：选择高频线阵探头与腹股沟韧带平行，放置在大腿内侧耻骨结节远端1～2cm 处。可以先将探头放置于腹股沟区、股动脉搏动部位，然后超声探头沿着腹股沟韧带向内侧移动，观察到在动脉内侧出现一个大块的肌肉影—耻骨肌。继续向内侧移动，就出现了连接在耻骨肌内侧的三层肌肉影。
[*]闭孔神经前支位于短收肌和耻骨肌（箭）高回声厚筋膜之间，或短收肌和长收肌（空心三角形）筋膜之间。
[*]闭孔神经后支位于短收肌和大收肌之间的筋膜内（实心三角形）。针尖位置位于筋膜之间。超声引导下平面内进针，进针路径由内向外（红色虚线）或者由外向内。
[*]
优点：操作简单，可视性强，肌肉筋膜易于分辨。
局限：8%～29%的人存在副闭孔神经。副闭孔神经源于总闭孔神经，在闭孔神经的近端水平分叉，副闭孔神经通常参与髋关节分布，TURBT术中副闭孔神经也会因膀胱充盈而距离膀胱较近。因此，远端阻滞难以阻滞副闭孔神经等近端闭孔神经分支，可能引起阻滞不全。
近端阻滞法近端阻滞是以耻骨肌和闭孔外肌之间的筋膜为靶位，通过单次注射局麻药完成闭孔神经阻滞。
超声探头摆放同远端法，探头紧贴尺骨，然后向头侧倾斜。
优点：阻滞范围广泛，包括副闭孔神经和闭孔神经髋关节支。
局限：首先是靶位较深，需要以很陡的角度进针，针的可视性下降，肥胖患者难度更大。其次是闭孔动脉和静脉从盆腔穿出闭孔管，进针时容易损伤血管。
对下肢肌力的影响闭孔神经阻滞成功的标志：大腿内侧的皮肤感觉减退以及内收肌肌力的减弱。
大腿的内收肌群存在共同支配，如股神经支配（耻骨肌），坐骨神经支配（大收肌）。内收肌的运动力量在股神经阻滞后降低25%，坐骨神经阻滞后降低11%。尽管闭孔神经被成功的阻滞，内收肌完全的肌力缺失并不常见。
06.总结
全身麻醉联合肌松药物虽然能够预防TURBT术中闭孔神经反射的发生，但效果并不确切，依赖于肌松效果。同时膀胱肿瘤患者年龄较大，部分伴发心脑血管等疾病的高危患者，此类患者心肺储备功能衰退，全身麻醉术后容易发生肺部感染、肺不张及呼吸机相关肺损伤等并发症，而肌松药物的残留更增加了麻醉风险。在临床工作中，麻醉医生不应该因预防ONR的发生而实施全身麻醉，而是综合考虑患者具体情况选择麻醉方式。
编辑：刘雨晴审核：申 磊
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